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南方医科大学顺德医院附属杏坛医院
质量控制部/医疗保险办公室苏洁楠
2022年6月，顺德区卫健局开展了《佛山市顺德区卫健局对二级公立医院大医院的检查工作》，在《德团专家对医疗质量检查的专家检查评估报告》中对医疗质量控制工作进行了描述。“工作亮点:质量控制和医保管理一起抓，自主研发DRG指数分析软件，助力精细化管理。”短短的一行字，既是对我工作的肯定，也是激励我继续前进的动力。回顾过去十年“品控+医保”的工作模式，结合开始DRG支付后一路走来的感悟，在此想和同道中人分享一下我的“进化”过程。
土二:两根“管子”在同一个地方。
从2012年在临床一线工作几年后，调到行政部从事“质控”管理，到现在的“质控+医保”双科室管理模式，纯属巧合。当时“质控部”和“医保办”在同一个办公室，负责医保工作的学长因工作调动需要人力承担医保工作，在质控部领导的支持下打理医保工作。我的医保工作就是从这里开始的，在完成医保工作任务的同时，我帮助质控部门做医疗质控任务，慢慢的“质控+医保”的工作模式形成了“质量保证”的思维模式。在控制病历，尤其是医保患者的病历时，大脑自动执行“质量保证”、“质量保证”、“质量保证”。即使在2022年的今天，医务科或质控科和医保办联合办公的定点医疗机构也不多。大多以独立的医保办、医保物价办或医保财务室的形式存在。如今，“医保价格办公室”大行其道。我院医疗质量控制与医保相结合的管理模式并不多见，可视为一次无意的创新尝试。当然，在目前的趋势下，“质控+医保”的模式可能很快就会被淹没。多年的双科室管理经验为日后快速适应DRG支付下的医院医保管理打下了坚实的基础。利用趋势:DRG改革的春风帮助增长
2018年，佛山全面实施DRG支付改革，医保日常管理模式发生了翻天覆地的变化，让我瞬间从一个有6年医保管理经验的强势医保提供者回归“小白”身份。原来的工作模式，从按照定点医疗机构服务协议的要求，逐步进行医保日常管理，简单的每月统计上月医保结算支付的超支余额，瞬间变成了“对外沟通分组方案，内部分析病历数据质量”。首先，要理解DRG分组的内涵，我们必须知道ICD编码的基本知识。通常，编码错误实际上反映在DRG分组错误的背后。2018年，我体验了医保把三年的病案数据应用到分组和三轮编码校正工作，相当于用半年时间完成了病案室三年的编码质控，把屋子翻了个底朝天。经过一天一夜的过程，让我感受最深刻的是，一定要把编码知识补上，才能跟上时代的步伐。2019年参加广东省病案协会组织的编码培训班。经过五天的努力，我顺利通过了考试，拿到了《编码证书》。然而，这只是进入DRG的敲门砖。医疗保险提供者不仅要学习、研究、解释、宣传和应用政策变化，还要熟悉医疗质量、临床疾病编码和DRG支付分组方案。需要对外沟通分组方案的合理性，根据每月的分组反馈数据，分析并反馈对分组有异议的案例，经过反复论证，找出分组数据不合理的原因；内部要结合数据质量进行自查。要求全流程、全环节进行质量控制，包括临床诊疗的合理性、医疗服务价格收费的合理性、病历首页填写的准确性、上传到信息科的医保基金结算清单接口信息的准确性、从国家医保结算平台接收数据后生成的结算清单是否与我院信息一致。这里要重点说一下信息和数据已经上传的坑。从2018年到2022年，经历了四次界面改造。信息上传不仅仅是他开发人员和信息部门的事情，还有质量控制和医保业务部门参与把关。有时候，数据上传错误会导致分组错误。质量控制工作再好，也会因为数据传输错误而浪费。
经过一段时间的磨合，我们应该只处理医疗保险DRG的日常工作。从病历数据上传、分组反馈、校正码分组到每月结算后医院的盈亏统计，已经形成了一条常规流水线。面对逐渐庞大的数据和起伏不定的月度盈亏数据，启发了我更深入的挖掘分析的方向。
磨剑:工欲善其事，必先利其器。
一个
基础:扩展知识体系
1.学习DRG，研究分组方案。当初也是梦到“知道了疾病和手术码的匹配就知道怎么入群了”。2018年，由于我院病例数与佛山数据相比非常少，分组反馈的“诊断+手术码匹配”数据根本不够用，于是陆续购买了CN-DRGs分组方案和CN-DRGs分组方案进行拆解参考进组，一度陷入“迷失”。当然，在学习分组方案的过程中参加了在佛山举办的DRG支付改革培训班后，我逐渐明白了“诊断+手术编码配对≠入组”的道理。分组是经过大数据处理和N个流程后形成的。这不仅仅是编码和组合那么简单。当然，每走一步都要花钱，也是值得的。你付出的每一点，踩的坑都是有价值的。2019年5月，我购买了十二本关于DRGs设计原理和应用的讲座，这些讲座最终让我认识了DRG。
2.学习疾病和外科手术的编码。
随着对DRG的深入了解，在拆解分组方案时，编码是最常见的事情，于是在2018年12月，我加入了编码员，并成功考取了编码员证书。取得编码员证书并不代表我会编码，懂编码，但只要掌握了这个知识体系的头部知识，就足够用了，这也为病案首页的数据分析打下了基础。
3.整合连贯的知识。
医保人需要是适当的跨界者，不仅要有相当的临床医学素养，对国际疾病编码规则有一定的掌握，还需要能够理解分组方案的分组原理。他们还需要了解价员设置的收费套餐的规范性和合理性，还需要了解新旧技术的一些区别。同时需要他们熟悉病历和鉴定，对质量也有基本的把握。
二
学习技能:从EXCEL学习数据分析、高级商务智能
1、EXECL
除了之前的“质控+医保”工作，质控病历工作、其他质控工作、医保工作都需要通过excel统计报表计算DRG人次、次均费用、住院天数、药比、材比、报销比等基本指标。作为医保人，应用透视表是一项基本功，可以满足日常统计需求，提高工作效率。2020年，跟随艾登学院《医表人才培养之路》课程，开始对数据分析有了进一步的认识。本课程构建了十余种数据管理模型和数据分析技能，主要是透视表的高级应用，兼顾excel技能和管理水平的提升，帮助我从理论到实践逐步提升了数据分析和应用能力。即使遇到了到现在都不懂的问题，回头看看老师的讲课，依然会有新的收获。在不同的应用场景中，你会学习和领悟到更多不同的知识，你会看到和老师一路辛苦的自己，你会收获满满。
2、POWERBI
工具:选择合适的大数据分析工具。
DRG支付改革实施后，随着数据量的不断增加，这些简单的数据指标列表已经不能满足工作中更多的需求。庞大的数据EXCEL表格在处理时经常会卡顿或者导致电脑死机，好不容易做出来的分析结果一不小心就会毁于一旦。在一个偶然的机会，认识了毕，让我大开眼界。那天有一家信息公司来推广“BI系统”，前提是我们需要把底层数据整理出来发给公司，公司负责帮你做数据分析。当时我是这样回答对方的:我们对底层数据进行了整合和标准化，通过外网发出去，花精力和公司沟通分析思路，打磨报告，不如我独立完成下面的工作。
随着数据的积累，excel已经无法控制庞大数据的应用。经过反复对比各种数据分析软件，最终选择了powerbi。什么是权力？BI是一款自助式商业智能分析软件。你为什么选择powerbi？原因有三:1。它支持数百种数据源，可以建立模型，创建漂亮的交互式报表；2.近年来，在全球顶级商业智能工具排名中一直独占鳌头；3.学习快捷，简洁的外观类似于大家熟悉的微软Office界面，让用户快速上手，提高工作效率。学习powerbi使我在工作中实现了真正的转变。
以云剑为例:BI在医院数据可视化中的应用：
一个
商业智能应用中DRG数据的可视化分析
1.数据准备:获取医保结算清单数据、分组数据、发票数据、出院科室映射表、费用清单等。2.数据清洗:将上述标准化的数据表导入BI，设置每个表的字段数据类型，将分组数据中的“出院科室”字段映射回医院中的实际科室，删除不必要的错误/空值，根据分析需要合并或添加数据表，等等。
3.数据建模:将数据表分类后，建立星型模型，根据业务需求分析，按字段建立度量值，即计算公式。
4.数据应用:指标收集。DRG数据分析指标一般包括:医疗质量指标、结算指标、医疗服务能力指标和医疗服务效率指标。
布局:
综合指数排名示例:
DRG重要并发症的样本趋势:
DRG手术组病例比例趋势示例:
DRG重点疾病群样本分析:
注:X年前十大盈余病种组和前十大超支病种组超支结余多少一目了然。如果想知道医生对应哪些科室或群体，可以通过钻取数据来查看详情。
DRG案例类型比例分析示例:
注:从图中可以看出，每个月的病例比例，总的来说，“正常低例”的比例高于“正常高例”，基本处于平衡状态。当然也要看年终清算时该区域各点数值是否满足条件。该图还可以显示医疗机构本身是否采取了成本管理措施。
以上是将BI应用于DRG分组数据分析的过程。目前我使用BI处理的数据包括:财务运行监控指标预算与分析、阳光用药指标监控、妇产科质控指标监控、全国绩效考核病历首页数据的分析与应用等等。只要业务口径规范，几乎人人都能做！这里反复强调，医院各项数据业务的口径要规范，输出要统一，否则N个报表中同名指标的结果都不一样！！！那么哪个是对的，哪个是错的呢？不知道~ ~ ~先把数据标准化，统一业务数据口径！这也是近年来我们经常听到的一个名词:数据治理。2018年3月，国家标准化委员会发布了数据管理能力成熟度评估模型。根据国家标准GB/T34960-2018的数据治理框架和医院的实际情况，在DRG/DIP支付方式改革中，医院数据治理的重点体现在以病历首页数据管理为切入点的一系列医院数据管理活动中。可以在网上找，了解一下。
二
BI应用中病案首页数据分析
这里就不详细解释了。有兴趣的志同道合者可以在文末留言，共同探讨。规划:低着头踏踏实实做事，同时抬头看路。
以后还能做什么？医院的运行状态是否健康，如何保持支付和每个患者群体的费用之间的平衡，这一系列问题促使我不断思考。医院的良好运行应建立在医疗质量标准、合理收费和合理控制成本的基础上。这和人的身体健康是一样的。保持健康是革命的本钱。要做好患者群的运营，还需要进一步将费用明细与患者群进行匹配，这也是下一步的重点。首先我要解剖一下《全国医疗服务价格项目规范工作手册》。目前网上能找到的相关资料都不能方便你查阅工作簿。当你需要查询一个物品时，几乎都需要先找到标准名称或代码，进入搜索框，找到相关物品的详细信息。需要很多时间，根据诊疗思路或者关键词就能找到想要的项目。之后就是结合工作手册和地方政策进行深度挖掘，质控符合诊疗标准的医疗服务价格的合理性，进而制定结合DRG逻辑，适合我院定位的运营和绩效考核方案。这可能只是几句话。要做的事情太多了。如何实现？虽然说“学海无涯，苦海无涯”，但是生命有限，学海无涯，需要寻求合作。我们需要在每个人的帮助下建立一个合作团队。我们要求同存异，愉快合作，一步一个脚印，为大家族的战略部署和实施尽心尽力。其次，要进一步强化“质保”思想，强化“质控+医保”工作模式，强化各科室MDT模式，制定医务科、护理部、病案室、财会部、信息科质控标准，构建“质保”共同体。人们未来个人发展医保空应该倾向于充分利用大数据分析，反馈到质量控制，提高医疗质量和医保质量。
信念:未来属于不断学习的人。
我想分享一下我过去10年的医疗保险从业经历，向带领我走到最初的前辈们致敬，感谢你们点亮我职业道路上的灯塔，指引我前进。我的微信名是“筑梦骑士”。大了就是希望实现“中国梦”的名字，小了就是希望实现“个人梦”的名字。希望各位医护人员都能结合OODA循环快乐实现梦想，做一个π型医护人员，跟着梦想走。
