清华北京长庚医院，医生在看肝脏图像。李排摄/光明图片
河北邢台市杜翔区医院的医生正在给病人做手术。新华社
在北京大学第三医院急诊手术室，医生为一名呼吸困难的患者进行胸腔穿刺减压。新华社
【名医谈】
医生要有天的追求，要有地的情怀。天空是什么？做前沿知识，解决复杂疑难疾病，创新重大科技问题；站点是什么？服务社区，为人民群众提供预防、诊疗、康复、慢病管理、养老等服务，构建覆盖全区域、全人群、全周期、全维度的健康养老服务体系。
国家对卫生科技创新的重视程度前所未有。科技创新要坚持“四个面向”，即面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求。第四取向仅指人的生命健康，也举着医疗领域科技创新的大旗。
科学研究的范式需要转变。
■从知识驱动转变为问题驱动
■要扭转我国科技创新投入与产出不相称的局面。
范式是指一个科学共同体共同遵循的价值观、基础理论、法律法规、实践规范、技术标准和可复制的范例等学术要素的集合。目前，医学研究领域主要有两种范式:知识驱动的研究范式和问题驱动的研究范式。
所谓知识驱动，又称学科驱动。创新的动力主要来源于学者个人的好奇心和求知欲。这种研究范式的目的是不断创造知识，迭代升华知识，从而构建更加完善的知识体系。不存在功利主义，更不是为了解决具体的社会经济发展问题。在科学发展的早期，知识驱动的创新推动了科学和社会的积极发展，如进化论、细胞论等，为后续医学研究带来了一系列原理和方法的突破和发展。
然而，近年来，知识驱动的研究模式开始遇到瓶颈，其以学科为边界的组织形式先天孤立。创新和解决科学问题的能力一再受到限制，很难对复杂的疾病现象及其本质进行科学分析。而且这种模式的评价标准比较单一，以论文、学历、职称等指标作为评价标准，制约了各个领域的学科发展。
在问题驱动的研究范式中，创新的内在动力是现实世界面临并需要解决的问题。这种模式具有强烈的社会属性和功利色彩。着眼于实际需要，旨在开发新颖实用的科技产品。它的组织形式是开放的，它鼓励跨学科的融合。与知识驱动的研究范式旨在完善单个学科的知识体系不同，问题驱动的研究范式旨在解决社会经济发展中的问题，同时自然产生新的知识和理论，从而推动整个学科的快速发展。
问题驱动研究范式有多重评价标准，不仅有论文因素，还有研究成果的学术价值、社会价值和经济价值。所谓“没有创新的研究是废话，没有产品的研究是白搭”，充分体现了问题驱动研究范式的核心思想。如果未来的医学研究机构总是标榜排名、论文数量、影响因素，其实是不自信的。他们要看研究真正给患者带来了什么样的价值，给社会医疗卫生服务体系创造了什么样的效益。
目前中国的医学科研投入居世界第三，但从中国高端医疗器械进口和国产的比例来看，高端生理监护仪和呼吸机大部分是进口的，CT机80%，b超机90%，磁共振机90%，心电图机90%...毒品的进口仍在增加。目前，我国的论文产量已经位居世界第二，但单篇论文的被引率在世界上仍然很低，这与我们的投入不相称，当前的医学研究范式必须改变。
从知识驱动的研究范式到问题驱动的研究范式的转变，是鼓励多学科、多领域的合作研究，强化成果价值导向的评价。科学研究的最终目的是为社会经济发展服务，而不仅仅是做一些发表论文的学者。
医生需要临床驱动的科学研究
■创建临床+多学科交叉研究。
■论文只是科研的副产品。
■临床医生在CDR范例中发挥主导作用
医院作为直接为患者服务的场所，在问题驱动的科研方面有着得天独厚的优势，也是最有资格评价科研成果价值的。应该建立更好的科学评价体系，鼓励医生做有价值的研究。
清华北京长庚医院践行CDR范式，引导临床医生以临床实际问题为导向，将临床问题的分析定义为学术研究的科学问题或技术问题。在这个过程中，临床医生不具备的技术和知识可以由科学家和工程师共同研究解决，形成“临床+多学科”的交叉研究，包括转化医学、社会科学和人文科学，可以相互结合做研究。比如在健康大数据的研究中，个人隐私的保护，不同中心之间数据的可信交互等。，将需要联合法律专家...
通过与相关领域的专家和学者建立伙伴关系，临床医生可以形成解决方案，医疗保健系统中的许多关键问题都可以迎刃而解。这个方案可以是疾病诊疗的标准规范，可以是实用指南，也可以是创新药物或医疗设备，统称为科研产品。论文只是属于副产品，医生并不排斥，因为有了论文的研究成果和产品，可以被更多的医生和同事应用，可以更广泛的造福患者和社会。医学研究的价值可以通过论文来体现，但不能作为唯一的标准。
CDR范式中的解决方案将回归临床，接受具体应用的检验。与知识驱动的研究有很大不同的是，对出现的新问题不断进行研究和优化，从而形成一个闭环的研究思路。后者依托大量文献，在文献中找出前人没有研究过的问题或研究缺陷，然后设计研究，容易产生研究套路。即使出了高质量的论文，按照研究套路设计的问题也未必是现实世界面临的问题。
临床医生应该在CDR范式中发挥主导作用，承担使命和责任。首先要有一双慧眼去发现问题，它们可以浓缩为科学或技术问题。然后要找科学家、工程师、社会学家、人类学家等合作伙伴，把问题和专家的知识、技术联系起来，共同发起研究。其次，要从临床需求出发指导整个研究过程，最终提出解决方案和方案，让患者受益。
临床医生在CDR范式下有很大的潜力。我们不应该满足于用现有的知识来照顾病人，而应该创造知识和技术来解决现有医疗保健服务中的问题和痛点。门诊、手术、查房等繁忙的临床业务，不能成为临床医生不创新的借口。肩负起创新医疗保健服务体系、提升医疗保健服务能力的责任，是临床医生应有的态度。
寻求外科手术干预的多目标优化
■新的“三要素平衡”规则
■可视化、可量化和可控的确定性外科介入技术
我是一名肝胆胰外科医生，我想和大家分享一个重要的经验——手术的最终目的不是切除病变，而是让患者的健康利益最大化。因此，兼顾对患者器官的保护和对患者全身损害的控制，实现安全、高效、微创的手术干预，获得疾病的最佳解决方案，是“三要素平衡”的原则。
要在技术上实现这三个要素的平衡，需要依靠可视化、可量化、可控的确定性外科介入技术。我们专门研究了计算机辅助手术规划系统，依靠人工智能使医生能够观察肝脏结构，肝脏病变的位置，肝脏病变与解剖结构的关系。以前计划一个病人的肝脏手术需要2个小时左右，现在使用这个系统只需要15分钟，大大提高了效率。在可视化的基础上，我们研究了肝脏储备功能的定量分析，明确了肝切除术中必须保留多少肝脏，这样患者才能安全，医生才能“有好机会”。可控技术方面，比如控制肝脏血流和出血的方法，过去全肝血流完全阻断，必然导致肝脏缺血。我们研究了选择性门静脉阻断，不仅可以控制进入肝脏的血流，还可以避免肝脏缺血造成的损伤。我们还研究了肝脏缺血的安全时限，为我们设计和优化肝脏手术中肝脏血流的控制方案等提供了理论依据。这些都是我们进行的问题驱动研究。
通过一系列可视化、可量化、可控的新技术，平衡“病灶清除”、“器官保护”、“损伤控制”三大要素，形成精准外科理念和精准肝胆外科范式，在国内外得到广泛接受和推广。
跨越基础医学研究和临床研究之间的鸿沟
■团队建设:多维医疗团队和人才培养。
■平台建设:医生和工作者交叉组合，服务于临床驱动的医学研究。
■制度建设:整理系统思维方法，创新学术评价体系。
目前基础研究和临床研究还是有差距的。要突破这一差距，必须依靠组织机制，即抓好队伍建设、平台建设和制度建设，构建能够充分发挥临床医生作用、促进临床与基础理工科结合的临床驱动型医学研究体系。
首先，一所大学的综合医学系要建立三个医学研究团队，分别是学术博士、专职研究团队、兼职研究团队，分别来自生命科学、基础医学、理工科人文学科。同时，要完善三个支持团队，即技术支持团队、转型支持团队和行政支持团队。目前北京清华长庚医院正在建设这样的架构，希望能够充分发挥医疗与行政分工协同管理的机制，从而搭建一个高水平、高质量的科研平台。
在人才培养方面，要布局包括医生和工人交叉培养在内的研究生培养。在不同的发展阶段，博士学术研究介入的深度和高度是不同的。虽然医生的个人努力最重要，但也需要机构的支持。目前，北京清华长庚医院成立了医师发展中心，为医师的职业发展和学术发展提供阶段性、持续性的支持，让每一位医师都能得到稳健的职业发展。
平台建设方面，设立研究中心和临床研究室，搭建医工一体化大平台。同时，建立一系列基于“双PI”原则的医护一体化项目。“双PI”是指同时有一个了解领域痛点的临床医生和一个非临床医学领域的专家组成研究组，服从临床问题驱动医学研究的需要。
数据时代，临床医学研究要从方法论上转型，包括思维方法和技术方法。过去医学研究的瓶颈很大程度上是受思维和方法的制约。现在我们正在进入智能科学的时代，或者我们更希望它是一个系统医学的时代。这个时代的一个特点是，我们已经具备了处理海量数据的能力，高速计算和人工智能技术，可以通过智能算法发现数据之间的相关性，结合医学研究发现因果关系。因此，要通过系统思维解决对人体复杂疾病本质的认知，进而创新整个保健理论和技术体系。
医师的差异化发展路径和分类评价体系也需要不断推进。清华大学临床医学院在全国率先进行临床医学人事制度改革。医师根据个人兴趣和组织发展需要，在学术医师、教学医师或研究医师中选择一个专门领域，投入时间和精力完成约定的临床服务、医学教育和学术研究任务，并接受学院的绩效考核。这样才能促进整个临床师资队伍的整体能力建设，实现高水平医学建设的目标。同时充分发挥单个医生的专业特长和学术特点，最终在群体中相互弥补单个医生的弱点，避免短板效应。而个体优势在群体中形成优势互补，配合强大的长板效应，从而实现博士群体优势与个体专长完美结合、相得益彰的学术生态。
注重对创新学术理论和技术方法的评价，突出其在改变临床实践和教学实践中的价值，建立基于多元价值的评价体系，促进以临床问题为驱动的研究。要落实高校知识产权管理条例，提高医生和合作专家的积极性，最终在临床医学和基础医学研究之间搭建一道彩虹。
【来源:光明日报】
免责声明:本文转载目的在于传达更多信息。如有出处标注错误或侵犯您的合法权益，请持权属证明与本网联系，我们将及时更正删除。谢谢你。电子邮件地址:newmedia@xxcb.cn
