2018-12-14 07:31 |浙江新闻客户端|常为人
县域医改是承上启下的关键一环，推动新一轮医改政策落地见效，解决群众就医“最后一公里”。
2017年8月，长兴县被列入第二批国家公立医院改革示范县。长兴作为全省唯一入选县，坚持把人民健康放在首位，深化改革，优化服务，走出了一条有特色的县级综合医改之路。
坚持一张蓝图干到底，县域医改持续有效推进。
目前，长兴县共有医疗卫生机构336个，其中县级单位7个，乡镇卫生院15个，社区卫生服务站177个，省属企业医院2个，民营医院10个，个体诊所125个。三家县级医院都是三级乙等医院。床位2946张，每千常住人口4.4张，民营医院床位占比超过25%；卫生技术人员4654人，其中执业医师1910人，每千名常住人口2.8人，注册护士2430人，每千名常住人口3.6人；每万名常住人口中有3.35名全科医生。
近年来，长兴县综合医改大力推进。2012年，作为全国首批试点地区，三家公立医院同时实施药品零差率销售，初步扭转了“以药养医”的局面。
2013年，完成了乡镇卫生院体制改革，启动了新建和改造计划，为基层基本医疗和公共卫生奠定了坚实基础。
2014年被列入全省“县乡卫生一体化管理”试点县，乡镇卫生院与县级医院全面合作。其中，2家医院在试点基础上被列为县级医院分院，突破了县乡医疗资源壁垒。
2015年被列为全省“做好做强公益性医院，开辟营利性医院”试点县，大力推进“双下沉、双提升”。县人民医院、和平镇卫生院分别挂牌浙二院长兴分院、湖州市中心医院长兴分院，影像、检查、心电、远程诊疗等4个中心成熟运营，拉近了群众与省市优质医疗资源的距离。
2016年纳入全省“综合医改试点”地区，在公立医院开展体制机制改革试点；全面推行基于信息平台的分级诊疗制度和责任医生签约服务。
2017年，县级医改向纵深推进，县级公立医院体制机制改革全面推开，启动省市医院医联体建设。其中，县人民医院改为浙医二院长兴院区，医疗、医药、医保联动深入推进，县乡医联体全面实施。该县因公立医院改革成效显著，被国务院通报表彰。
2018年以来，长兴县进一步做优做实全国医改示范，全面实施健康长兴提质行动，逐项落实医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革。完善一体化医疗服务体系，3所县级医院全部与上级医院建立了医联体，15所乡镇卫生院实现了医联体建设全覆盖；以信息化建设为抓手，创新实施“挂号就医、诊间结算、出院后付费”等新型就医模式；推进医疗资源交换，前移服务关口，探索制定《长兴县家庭医生签约服务技术规范》。
长兴县在空实现救援常态化。
打造高水平联合体，打造一体化健康服务
以提升县域卫生服务能力和构建一体化医疗服务体系为目标，以县医院为纽带，上有省市名医院，下有乡镇名医院的医疗联合体格局基本形成。
发展多元化的医联体合作。根据县级医院各自的功能定位和专业特点，探索推进商联省市知名医院多元化、高水平的医联体建设。县人民医院分别于2015年和2017年在浙二院长兴分院和长兴院区挂牌。2018年，原省卫计委批准浙江大学医学院第二附属医院和长兴县人民医院组建浙二院医疗集团。使用“浙二医院医疗集团”的发票进行诊疗，成为跨省市县医联体，实现了双方合作的紧密深化。五个临床科室在浙医二院设立教授级专家工作站，重点建设肿瘤中心、眼科中心、肝胆胰中心、呼吸中心、心脏中心等五大诊疗中心，辐射浙北地区。“每周有名医，每天有专家”坐诊长兴已经成为常态。县中医院与省肿瘤医院、安徽中医药大学建立了密切的合作关系。县妇保院挂牌省儿童医院长兴分院，与上海红房子妇产科医院建立紧密合作关系；县第三人民医院由湖州市中心医院管理，在湖州市中心医院长兴分院挂牌；县皮肤病防治研究所在上海皮肤病医院长兴分院挂牌。今年1-10月，上级医院共派出专家1536人，其中95%为副高级以上专家，诊治患者2万余人，开展手术435台，开展教学查房987轮，举办讲座40余场。其中，县人民医院三、四级手术占手术总量的56.32%，同比上升13.71%。2016年以来，全县就医率年均增长3个百分点。今年1-10月，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例已达到65%以上，基本实现了大病不出县的目标。
覆盖医疗社区建设。2017年，以“两个统筹、三个统一、六个不变”为原则，试点组建县乡医疗共同体。今年上半年，以县人民医院、县中医院为牵头单位，以“1+8”、“1+7”的方式，在15个乡镇卫生院实现医疗共同体全覆盖挂牌。此外，县妇保所和5个乡镇卫生院成立了科协，全面推进人才、技术、服务、管理、信息、文化等资源整合，村县一体化。共有22名执行主任和护士长被分配到15个县级乡镇医院。在医疗界设立了管理团队、业务骨干等“师徒”培养计划，制定并实施了中长期发展规划。已挑选100对师徒进行培训，全程跟踪学习。完善医疗社区融合发展机制，以月度例会等制度协调专家、床位等资源，定期分析评估共建效果。今年1-10月，县级医院共出动业务骨干6500余人次，接诊患者4.6万余人次。同时，明确县村三级医疗机构的功能定位，规范疾病诊疗范围和转诊程序。制定本县疾病分级诊疗目录，其中基层医院首诊50种，县级医院25种，不易转出100种。医联体牵头单位和县级公共卫生机构共同组建家庭医生签约团队，深入开展健康教育、体检、上门随访等服务，助力乡村振兴战略。以长兴县为试点制定家庭医生签约服务技术规范，从服务目标、服务项目、服务内容、服务流程等方面统一通用标准，分类分项开展精细化、网格化服务，逐步推行全流程、全周期健康管理。针对重点人群，探索推广家庭病房、巡回门诊、健康大讲堂等个性化服务。1-10月，共有22.46万人报名参加服务，覆盖率为35.39%，其中重点人群为76.73%。
长兴医疗卫生领域“最多跑一次”改革，实现出院后免挂号、床边结算。
推进三医联动改革，提高卫生资源效率。
以减轻群众就医和用药负担、优化医院收支结构为目标，加强医疗、医药、医保联动改革。
推进药品耗材供应改革，使药品消费更加合理。按照“以量采购、以量换价、确认成交”的路径，实施县域药品集中采购谈判。成立全县公立医疗机构药品集中采购监督管理领导小组。县内所有公立医疗机构组成采购共同体，直接与药品生产企业谈判生成药品采购价格，在省级医疗器械采购平台完成自主采购。2017年进行了三批，纳入谈判的药品占2016年使用量的89%。新入围产品占比达到35%，平均单价下降11.89%，减少药品支出约4500万元。坚持采购与临床使用管理并重，全面停止抗菌药物门诊输液，重点监控辅助用药、营养药、中成药和高值医用耗材的使用，限制中药饮片贴片平均费用。规范综合医疗服务行为，鼓励优化医疗技术服务，减少不合理用药和检查。今年1-10月，药品收入占比27.89%，同比下降2.89个百分点；100元医疗收入耗材成本24.73元，同比下降0.79元。
推进医疗服务价格改革，优化成本价格关系。作为全国首批公立医院改革试点县，2012年以来，长兴县以“一减二调一补”和医院精细化管理为重点，取消以药补医，不断优化医疗服务比价关系。2017年，在充分论证的基础上，争取省市调价支持，利用药品集中采购价格谈判和使用环节管理腾出的空余地，调整门急诊会诊费、住院会诊费和等级护理费价格，总金额1800万元。医疗服务涨价将同步纳入医保报销范围，确保个人自付费用整体降低。改革后，药品收入占医疗收入的比重从45%下降到30%以下，医疗服务收入的比重从23%上升到28%以上。目前，第二轮医疗服务价格调整正在启动。
推进医保支付方式改革，使医疗费用更加可控。在城乡医保制度整合的基础上，将参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员统一纳入大病保险制度范围，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平，实行异地住院费用直接结算。2018年，城乡居民医保人均筹资1390元，其中个人缴费450元，参保率超过98%。制定长兴县基本医疗保险按病种付费改革工作方案，选择临床路径清晰、诊断技术成熟、质量可控、费用稳定的133个病种，作为首批试点实施临床路径规范化管理和医保按病种付费，实现同病同费，保持结余医院，超支医院自付。1-10月，城乡居民医保报销支出占全年医保可用报销额的80%左右，实现当期收支略有平衡的目标；县级公立医院次均门诊费用261.81元，同比上涨2.39%；次均住院费用7233.12元，同比上涨4.78%。
实施公立医院体制改革，完善现代管理制度。
以党的建设为统领，把坚持党的领导融入医院治理各环节，以提高医院运行效率为目标，坚持管放并重，着力明晰政府权责，加快完善现代医院管理制度。
放权让医院管理更自主。加强政府宏观调控，减少具体干预，激活医院改革发展活力。创新绩效工资形成机制，建立以当年医疗收入增加值和医院综合考核结果为主要参数的工资总额形成和动态调整机制。新的薪酬形成机制实现了“三通三脱钩”:与医疗技术服务收入挂钩，反映服务产出的质量和绩效；与医院绩效考核和医院控费结果挂钩，根据考核和控费结果，相应扣减工资总额；与医疗保险支付改革挂钩，节约奖励和超支部分；与药品、耗材、检查收入脱钩。县级医院院长实行年薪制管理，由县财政全额保障，按年度绩效考核得分比例分配。完善医院内部绩效分配方案，允许其突破现行事业单位工资控制水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各种资金，然后主要用于人员奖励。
综合考核让政府监管更有针对性。坚持政府综合监管和医院自主管理，实现维护公益性和调动积极性的有机统一。完善公立医院绩效考核办法，主要包括社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展等4个一级指标、20个二级指标、39个三级指标。同时设置6个否决指标和2个加分指标。公立医院绩效考核结果与财政补助、医保基金缴纳、医院院长年度绩效工资发放、岗位任免、评先评优等挂钩。成立公立医院管理委员会，向三家县级医院统一委派总会计师，加强宏观经济运行监测和控制，医院日常运行和医用耗材得到有效控制。
发展互联网+医疗健康，提升健康服务便利化水平。
以智慧医疗为抓手，加大资金投入和改革创新，着力缓解医疗资源供需矛盾，不断改善群众就医体验。
加强区域卫生信息平台建设。坚持统一规划、务实有效、上下衔接的原则，通过争取上级、县财政投入、医院自筹和社会合作，不断加大区域医疗卫生信息化建设力度。2012年以来，共投入资金8500多万元，形成了“全市第一，信息互联共享，城乡资源同化，医疗费用降低，就医时间缩短，健康管理，专科床位预约”的区域医疗卫生信息化长兴模式。作为县级市，获得了全国医疗卫生信息互联互通标准化成熟度评估最高等级证书“5级B级”。
推进医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革。以缓解群众“看病难、看病贵”问题为目标，以卫生信息化建设为抓手，全面推进医疗服务模式和院内就医流程优化。实施多渠道预约就医，建立统一预约号池，实现30分钟内精准预约就医。1-10月，三家县级医院预约量超过44万人次，占比超过29%；自助机登记85万余台，占比49%，自助结算近98万台，占比45%。大检查实行基层医院预约付费、县医院检查诊断、报告实时传达到基层进行解读的机制。在成熟县办心电、检查、影像“三中心”，每年可减轻患者负担约1500万元；2018年，线上区域影像云项目通过取消传统片，人均节省40~50元，已经惠及超过15万人，年均节省医疗费用2000万元。院内治疗从前期治疗到后期治疗，从门诊到住院的全流程优化。三家县级医院均设立了门诊综合服务中心和入院准备中心，为住院治疗提供一站式咨询和志愿服务。其中，县人民医院在全省率先推行“挂号就医、诊间结算、出院后付费”的“信用医疗”新型就医模式，日均服务约500人次，人均就医时间缩短50%，年内实现区域全覆盖。
长兴县医疗改革的启示
医改在导向上不能“只见树木，不见森林”。必须放在当地经济社会发展的大局中，因地制宜，系统规划。
一方面，要坚持把医改作为民生第一要务，牢固树立卫生与健康发展优先的战略地位，逐年制定目标、计划和措施，全力构建与经济发展水平和人民美好期待相匹配的高质量医疗卫生服务体系。另一方面，要坚持把医改作为改革领域的一件大事来抓，尤其要把医改作为提升城市品质、优化发展环境的重要举措来抓，在规划和政策制定中充分体现卫生工作的要求，全面落实“把卫生融入经济社会政策”的要求。
医改工作不能“单打独斗”，必须多方协同，整体实施，协同推进。
一方面，长兴把医改列为一把手工程，县委书记、县长挂帅，定期听取医改专题汇报，及时协调解决改革中的问题，确保各项医改政策的高效决策。充分调动县政府办、编办、发改、财政、人社、民政、市场监管、卫计等医改重点部门的参与。，并且各司其职，相互配合，也是推动各项医改政策有效实施的重要保障。县级医院作为改革的主体，应该通过政策引导和鼓励来激发医院和医务人员的积极性，这也是医改顺利进行的重要因素。另一方面，要坚持各项改革措施整体推进，有序开展医联体建设、三医改革、人事薪酬制度改革、实施分级诊疗制度、签约医生服务、智慧医疗建设，推动分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管五项制度齐头并进，逐步建立健全综合医改总体框架。
医改工作不能“舍本逐末”，必须由政府主导，夯实基础，抓住重点。
一方面，要坚持政府对医疗的主体责任，切实加大人财物投入。近年来，长兴投资18亿多元完善基础设施，实施了县人民医院、县中医院、县妇保所等一批扩建项目，完成了乡镇卫生院和150多个社区卫生服务站的标准化改造。到2018年底，实现全县医疗卫生基础设施全覆盖。制定了公立医院医疗设备购置补贴办法，县财政每年补贴1000多万元。2015年至2016年，除基础设施外，县财政共向3所县级医院提供补助7500多万元，年均增长16.9%。另一方面，要努力为培养和使用医疗卫生人才创造良好的环境。长兴县制定实施了医疗卫生人才培养行动计划、“名医、名院、名科”建设计划、师徒结对培养工程等。，大力引进高层次人才和招聘急需优秀人才，落实高层次人才住房补贴、生活补贴、岗位津贴等资金。
医改的效果不能“急于求成，顾此失彼”。必须循序渐进，提高质量，兼顾各方。
一方面，通过深化医改致力于提升县域医疗服务能力，即可以奋勇拼搏，逐步突破。在建立四梁八柱的县域医改总体框架的基础上，注重落实和实效，确保改革的连续性和可持续性，更好地满足群众健康服务需求，切实改善经济社会发展环境。另一方面，要锁定县、乡、村三级，牢牢把握一体化卫生服务体系这条主线，同步推进各类医疗机构改革任务。同时，改革还注重保持政府、社会、群众、医院、医务工作者等各方的平衡，真正实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、投资保障持续健康发展的改革预期。
“量力而行，永无止境，当你在最前沿的时候，你必须寻求新的文章。走在前列才能彰显担当”——长兴县将始终秉承浙江精神、长兴精神，以改革创新为动力，以打造全国医改示范区和“健康长兴”升级版为目标，狠抓改革关键环节，不断完善机制、完善细节，提升全国医改示范县内涵，全面打造“高效、健康、优质”
长兴“互联网+医疗健康”打通信息壁垒，与浙医二院互联互通。
王雅捷·芦伟摄影
