近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，在全国推广“三明模式”。
《通知》肯定了福建省和三明市医药卫生体制改革取得的成绩，提出福建省和三明市医改经验要进一步向全国推广，并明确了几个重要时间点:1)2019年12月底前，各省要全面落实国家组织的药品集中采购和使用改革试点中25种药品的采购和使用政策。2020年，根据国家统一部署，扩大国家组织的药品品种集中采购和使用范围；
2)2020年9月底前，试点省份要率先探索对临床用量大、采购金额高、临床使用成熟、企业多生产的高值医用耗材进行分类集中采购；
3)2020年，所有省份要开展二级及以下公立医疗机构绩效考核；
4)2019年12月底前，各省要制定并公布省级合理用药重点药品目录，2020年12月底前建立重点药品综合监测机制；
5)从2020年到2022年，各地每年都要对调价进行评估。符合启动条件的，及时调整医疗服务价格，加大动态调整力度，与“三医”联动改革紧密衔接；
6)推进以病种付费为基础的多元复合医保支付方式改革；
7)2020年，试点省份要选择有条件的地方开展紧凑医疗集团和县医疗社区试点；
8)2020年，综合医改试点省份要率先完善慢性病等重点疾病分类管理制度并组织实施。
除上述重要时间节点外，通知还提到，综合医改试点省份要率先推进医保经办机构与药品生产或流通企业直接结算支付，其他省份也要积极探索。目前11个医改试点省份分别是江苏、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重庆、四川、山西、青海、宁夏。也就是我们所说的“一票制”，医疗保险经办机构直接与药品生产企业结算货款。
除了上述试点省份的一票制，近日，山东省卫生健康委员会会同山东省发改委、山东省工信厅等10个部门发布了《山东省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案的通知》。
根据《试行方案》，山东省将试行“一票制”。将在试点城市的三级甲等综合医院选择部分用量大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”，鼓励有条件的地区探索以市县联合采购、集中支付等方式在药品采购中实行“一票制”。至此，一票制正式开始。
为什么要实行一票制？
在一票制试点之前，我国采用的是两票制。所以，在知道为什么要实行一票制之前，一定要知道接下来两票制的利弊。
在两票制之前，药企的销售都是底价代理销售模式。即生产企业按照政府批准的最高零售价15% ~ 25%左右的底价给代理商开发票，代理商通过商业公司运到医院，再通过票务公司洗票。这样可以最大程度的降低税收，降低成本。因为流通环节太多，药价太高。因此，要降低药价，必须削减不必要的流通环节。
2016年底，国务院医改办等部委联合发布《关于在公立医疗机构药品采购中实行“两票制”的实施意见》。“两票制”就是药品生产企业给流通企业开发票，流通企业给医疗机构开发票。
两票制后，由于流通次数有限，代理商无法出现在流通环节，所以原本由票务公司开具发票的责任必须由医药公司承担，形成了佣金模式。
这就需要医疗机构核实票、货、账相符，才能入库使用。
不仅要向药品流通企业索要并核实发票，还要要求流通企业出具生产企业提供的加盖印章的进货发票复印件。两张发票的药品配送企业名称、药品批号等相关内容相互印证，应作为公立医疗机构药品支付凭证，纳入财务档案管理。
这意味着“两票制”要求发票从生产到使用最多只能开两次，即最多只能有一级经销商。
但在两票制下，医院要和流通企业结算，医药公司也要和流通企业结算，这就给了医药流通企业可开发的剩余价值。
《通知》提到，三明市将按照腾笼换鸟的思路和换房空的路径，调整结构、保障衔接，深化“三医”联动改革，实行药品耗材联合限价采购。按照总量控制、结构调整、有增有减、逐步到位的原则，腾出的房间空将在确保群众受益的基础上，2018年，三明市二级及以上公立医院医疗服务收入占医疗收入的比重达到42%。福建省全力跟进国家组织的药品集中采购和使用试点，实行医用耗材阳光采购，及时调整医疗服务价格。福建省医疗电子结算中心实现医疗企业医保基金直接支付结算，即一票制开发。
一票制是什么？简单来说，一票制可以理解为企业的直销模式。在这种模式下，厂商可以组建自己的业务团队，建立销售网络，整合厂商，即“整体解决方案提供商”，从而增强各个环节的可控性，及时得到终端和消费者的反馈。
制造商可以通过两种方式实现这一点，一种是收购和整合现有分销商，另一种是组建自己的业务团队，包括从零开始建立和合并现有分销商。
与此同时，“一票制”成为耗材和药品降到底价后的不得已之举。
因为谈判后价格下降太多，部分产品没有返利空，所以大部分流通企业考虑到利润选择不发货；另一方面，很多设备公司和药企也会选择自己配送。
由此可见，产品在流通过程中的投票是在一定条件下的应激反应。
一票制对流通医药有什么影响？
从上面可以看出，无论是两票制还是一票制，这个过程中影响最大的自然是药企的流通环节。由于医疗机构与生产企业直接结算货款，生产企业自行或委托配送，药品生产企业只向医疗机构开具一次发票，药品流通企业将不再需要向医药公司垫付购药款，不会出现大量医院应收账款。从而大大降低流通企业的资金需求，从而降低医药流通企业的财务费用。
但与之相匹配，医药流通企业的收入结构将会有很大的调整。其营业收入和运营成本将大幅降低，原有的药品销售收入将转化为运输收入，原有的药品采购成本将转化为运输成本。流通企业将成为集采药品运输中的运输公司。
与传统物流公司不同的是，由于医药流通公司的传统批发业务，运输调配的综合成本会比物流公司低很多。所以运输的核心价值还是存在于医药领域。而药品流通企业由于不处理资金，无法再挖掘资金的剩余价值，最终实现药品价格流通过程中成本的进一步降低。
