本文转自【法治日报】；
冠状动脉支架采集平均降价幅度超过90%。如何平衡价格和质量引起关注。
在医疗器械的“水分”被挤出后
●一个小小的冠状动脉支架背后，是中国医疗领域创新和医疗保障的快速发展。只有发展创新，才能获得“议价权”，才能更好地保障人民健康。
●这次国家医保部门集中采购，选择冠状动脉支架先“开刀”的主要原因是，目前临床上广泛使用冠状动脉支架，是一种高值耗材，含水量较大。
●国产药品和耗材确实存在一个问题，就是不制定政府集体价格，价格就会虚高；如果集中采购价格过低，可能会出现质量问题和创新停滞。因此，我们应该思考如何在它们之间找到一个平衡点。
□记者赵丽
□本报实习生孙艺菲
近日，一份《全国组织集中带量采购公司冠状动脉支架报价》创下了冠状动脉支架价格的新低:平均中标价在700元左右。
均价从13000元降至700元——国家首批集中采购的冠状动脉支架在天津开出了令人震惊的地板价。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价幅度达到93%。
新华社评论说，一个小小的冠状动脉支架，背后是中国医疗领域的创新和医疗保障的快速发展。正如一位心脏病专家所说，自从有了国产支架，进口支架的价格从四五万元的天价暴跌到一万元左右。经过20年的发展，国产支架已经成为国内市场上第一个也是唯一一个由国内企业主导的高端医疗器械。这是此次集合中震撼低价的前提，也说明了只有开发创新才能换来“议价能力”，才能更好的保护人们的健康。
冠状动脉支架价格大幅下调
减少销售灰色空房间
11月5日，冠状动脉支架全国征集开标会在天津举行。一家企业的26个支架产品没有组团投标，现场议价激烈。10款入选产品无一超过800元。
吉维医疗的EXCROSSAL产品中标价最低，为469元/件。其余中标产品价格由低到高分别是易盛科技的艾力，报价549元；微创火鸟2，报价在590元；乐医疗的GuReater，报价645元；刚毅正直的敦力，报价648元；微创医疗firekingfisher，报价在750元；金瑞的Helios，报价755元；波士顿的医疗PROMUS PREMIER和PROMUS Element Plus均报价776元；诺雅的瑞洪飞，报价798元。
这次集采的价格下降幅度已经超出了国家医保局的预期。根据国家医保局提供的数据，这次集采后，支架价格从均价13000元左右下降到700元左右。与2019年相比，同一企业同类产品平均价格为93%，国产产品平均价格为92%，进口产品平均价格为95%。按照意向采购量，预计节省109亿元。
值得注意的是，基本选择了医疗机构临床常用的主流产品，覆盖了医疗机构70%以上的意向采购。
北京大学第一医院心内科教授刘兆平表示，中标产品基本覆盖了很多临床支架，完全可以满足临床使用和患者的需求。
在聚会现场，一位医药代表说，现在做睫毛不止这个价格。
北京大学医疗管理国际研究中心特聘研究员孙凤分析，目前集体采购的报价只是单纯的支架价格，没有医生服务费和医院场地费，是两种不同的价格表现形式。
孙凤希望通过此次降价，一方面可以减轻患者的负担，另一方面可以增加医生的医疗服务成本，体现医生的劳动价值，让医生有正当的收入，减少冠状动脉支架销售的灰色空区间，有利于提高医生的服务质量和医疗器械销售行业的健康发展。
国家医保局药品价格与招标采购司司长钟认为，此次集采不仅有助于医疗器械企业降低流通成本，还能净化行业生态。
从监管的角度来说，对产品质量的要求不会放松。“监管的力度只会比过去更强，不会减弱。”天津市医疗保障局党组成员、副局长张铁军表示，产品将一如既往地保持原有的质量标准和水平。
在临床上应用广泛。
循环中的水是最多的。
为什么冠状动脉支架价格如此“断崖式下跌”？一位接受法治日报记者采访的业内人士表示，原价太“水分”了。有人把高值医用耗材中的价格“水分”形容为水盆里的毛巾。“拿起来就可以用水淋，根本不用挤”。
法治日报记者随机采访公众发现，人们对医疗器械一词的认知度并不是很高，但认为医疗器械和药品一样不可或缺。
由于认知度不高，人们往往对昂贵的设备一无所知。但在医改尚未起航，医疗体系尚未完善的时代，设备的价格高于药品。
近年来，一些医疗领域的腐败案件陆续被曝光，暴露出一条流通环节的“黑色利益链”——从生产厂家、中间经销商到相关医生，都可能是链条中的一环。如某医院某科室按照国产耗材(30%)、进口耗材(25%)、关节及脊柱耗材(20%)、创伤耗材(30%)的比例，多次违规收受供应商回扣。这些“水分”最终还是由患者和医保基金买单。
以冠状动脉支架为例，冠心病最有效的治疗方法是PCI。小巧精致的冠状动脉支架是这次手术中最关键的消耗品。PCI的基本原理是将支架植入冠状动脉，打开动脉壁，使血流通畅。
《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，目前，我国心血管疾病患者已达3.3亿人；从2009年到2019年，我国冠心病手术数量从23万例增长到100多万例，年增长率为10%到20%。
中国心血管健康联盟副理事长霍勇曾公布过一组数据:2018年，中国大陆冠心病介入治疗总例数已达915256例，比2017年增加近16万例，近5年复合增长率15.03%。随着冠状动脉介入治疗病例的迅速增加，人们对冠状动脉支架提出了更高的要求。国产支架价格在8000元到12000元左右；进口支架价格在18000元到20000元左右。
虽然近年来支架手术可以部分报销，但对于农村家庭来说，费用仍然较高。
多位心血管专家告诉《法治日报》记者，目前国产支架的生产工艺完全可以与进口支架相媲美。所以大部分医生会推荐患者使用国产支架，除非患者需要特殊支架或者患者要求，医生才会使用进口支架。
“国家医保部门集中采购选择冠状动脉支架先‘开刀’的主要原因是，目前临床上广泛使用冠状动脉支架，属于一类高值耗材，具有较大的‘水分’。”北京大学医学人文学院教授王跃在接受《法治日报》记者采访时表示。
据了解，冠状动脉支架的成本并不高，大部分“水分”都集中在医疗机构价格过万的流通环节。
钟曾对媒体表示:“虽然冠状动脉支架均价13000元，但实际上打包给代理商的价格是2000多元，中间部分完全是流通成本。现在我们有大量的直接生产企业，有明确的使用预期，让医疗器械企业可以避免推广。节省下来的这笔钱，仍然有企业公平合理的利润空，甚至可能高于一般行业。”
中国政法大学医疗法律与伦理研究中心主任刘鑫也解释说:“医疗器械价格虚高的现象比较普遍，而且医疗器械消费量小，是市场定价的，所以更多的是流通领域的问题。医疗器械的供给和需求是单向的，不存在市场选择问题。因为医疗设备进入医院后，医院在给病人做手术时需要使用设备。值得注意的是，一般医院都有一两家厂商的设备。"
“厂家生产某种医疗器械，通过中间商批发，最后进入医院。所以在中间环节，医院的加成价格可以限制，其他中间环节基本上限制不了。而且现在中间环节很多，每个环节都在加价。很多厂家为了营销可能会采取一些不正当的手段，所以价格就上去了，这样就形成了高价的现象。”刘鑫说。
创新产品以缩小差距
国产替代挤出水分
值得注意的是，昂贵的高值耗材不止一种，那么冠状动脉支架为何成为全国耗材集采的“先锋”？
这个问题的答案隐含了医疗器械行业的一个关键逻辑:国产替代。
据业内人士介绍，现在国产支架的市场份额超过75%，乐普医疗、微创医疗、吉维医疗、赛诺医疗四家头部企业占据大部分市场，比例相当稳定。
同时，目前大部分医疗器械和耗材面临国外企业的技术垄断和专利控制，无论是监管还是下游采购，基本没有选择余地。介入器械、手术机器人、人工关节等高科技领域的国产和进口专用耗材比例几乎是倒挂的。除了耗材，高端医疗设备领域也被外企垄断。80%的CT市场、90%的超声仪器市场和90%的磁共振设备被国外品牌占据。
高性能的磁共振系统和高端的CT机通常价格在500万元以上，而高性能的设备意味着更清晰的图像。在肿瘤等疾病的诊断中，更高的清晰度意味着关于人体组织的更详细的信息。几十个像素的差别，就能影响医生对疾病的诊断。
“目前国内大部分耗材都可以国产。虽然国产产品和进口产品在质量上还有一定差距，但也不完全需要依赖国外产品，可能只有部分耗材需要依赖国外产品。然而，近年来，企业应该更加重视产品创新，而不是产品推广。企业要通过产品创新降低成本，缩小自己产品与进口产品的差距。”王跃说，但是，不影响单纯追求最低价格，因为药品和耗材太特殊，关系到人民生命安全，现在国内药品和耗材质量参差不齐。
近年来，国家相关部门出台了一系列政策，试图挤掉高值医用耗材的“水分”。
在刘鑫看来，挤出高值医用耗材的“水分”还是有难度的，但也不算太难。
“现在的问题是从医院限制，尤其是从医保范围限制。这一次，国家医保局的行为可以有效挤出‘水分’，降低价格，形成良性循环。”刘鑫说，“从某种角度来说，过去卫生行政部门和药监部门甚至可能是利益共享者，所以不会把进程往前推。现在涉及到医保基金，医保部门也要动这块蛋糕。”
刘鑫认为，这次带量集中采购是个好兆头，或许可以通过一些行政干预把“水分”挤出来。
规范医疗器械的发展
平衡价格。
冠状动脉支架的中标价被曝光后，一些支架生产企业立即对媒体表示，冠状动脉支架已经不是高价值的耗材产品，甚至直言“原来医院冠状动脉支架的市场规模在120亿元左右，而这次带量采购，市场规模下降到10亿元以内。未来五年，这个市场可能不会再有创新产品出现，行业的'水分'会被带量采购挤掉，而在如今的'地板价'下，已经没有创新空的空间了。
对此，刘鑫表示不认同。“医疗器械的价格定得这么高，并不是医疗器械的权利人享受价格。从维权的角度来说，支架和其他专利产品一样，专利保护期过后，任何人都可以生产。从这个角度来说，和发明没有太大关系。只要有专利保护机制，就会有人发明创造”。
王泽提出了另一种观点:“集中采购带来的降价可能导致企业创新研发的合理利润无法保证，政府收集大量采购订单以价格换数量，企业往往没有办法应对这种横向团购，要么出局，要么答应低价。"
王跃进一步分析，目前行业存在的乱象主要是商业贿赂等。集体采购的目的是降低不合理的成本。但客观来说，集中采购带来的降价可能会导致无法保证企业创新研发的合理利润，所以集中采购未必是最好的采购方式，只是现在没有更好的解决方案，所以是次优选择。
“可能随着互联网药品和耗材销售的普及，可能会逐渐从集中采购转变为分散采购。当虚高的药品或设备价格在短时间内被压下来，或许可以通过集中采购向分散采购的过渡，找到价格的最佳合理平衡点。”王跃说。
王跃认为，国产药品和耗材确实存在问题，即如果不制定政府的采集价格，价格就会虚高；如果集中采购价格过低，可能会出现质量问题和创新停滞。因此，我们应该思考如何在它们之间找到一个平衡点。
刘鑫认为，未来高价医疗器械的突破有两个方面值得关注:
第一，医院要回归公益性。政府主办的医疗机构是非营利性医疗机构，但现在这些医疗机构打着非营利性的旗号在盈利。因为没有政府投入，如果医院不盈利，就没办法给员工发工资，所以政府要给医疗行业提供补贴。
其次，流通和生产环节可以通过一些其他的参与机制来制约，比如药监部门的带量采购。
王跃的建议是，除了照顾行贿人，你还要照顾行贿人。“新的《执业医师法》建立了医生终身禁入制度。如果是因为商业贿赂受到行政处罚，被追究刑事责任，以后就不能注册医生了。执照一旦被吊销，就永远吊销，不能再从事这个行业”。
王跃还提到，目前医务人员的收入和待遇是两极分化的，高的很高，低的很低。医务人员的收入差距，特别是全科医生和专科医生之间的收入差距应该大大缩小。
“我们还应该鼓励企业直销，甚至要求生产企业直销。不准搞代理制，把现在的药品、耗材经销商变成分销商。通过直销模式，将所有流通环节的道德风险和法律责任转移给生产企业，生产企业一般不敢进行商业贿赂。”王跃说。
此外，王跃还建议建立企业黑名单制度，将有相关行贿行为的生产经营企业列入黑名单，几年内禁止销售。
