临产的产妇，足球骨折的运动员，住院的脑梗患者，肿瘤化疗的患者，住在ICU挣扎求生的人...
当医疗行为以患者出院、康复或死亡而结束时，所有关于疾病和痛苦的故事都被保存在一个叫做“病历”的文件中。病程记录密密麻麻，长达200多页，是住院60天的危重病人；少了一两页。是周期性放化疗患者。
就像普通话统一了全国的语音系统一样，ICD编码是这些痛苦故事的“联合编码”。它通常由一个英文字母和一些阿拉伯数字组成。编码人员需要对活体医疗行为进行语义分析，并将其分为“主诊断”、“主手术”和“其他手术”，最后汇总成一份用标准语言书写的病历，以备将来可能的检索和验证。
很长一段时间，这些病历编码被搁置在迷宫般的仓库里，伴随着灰尘和架子。守则成员往往不计后果，“只要有守则就行”。
当医改怀着各种期待参观这个“宝库”时，医院的病案室顿时热闹起来。编码员从四面八方汇集到一起。有正规部队的，比如信息管理专业毕业的学生；还有杂牌军，比如不想上夜班的医生护士，甚至会计，体育生，清洁工。
这是一个难以捉摸的职业。从琐碎的日常外表来看，编码员看起来像一个操作员，一个图书管理员。更深层次上，他们是医疗行为的记录者或翻译者；从更深的层面来说，当医院一端的病历编码越来越与医保基金另一端的支付挂钩时，编码员的位置就成了决定医院收入的最前沿。
多元化使他们不可避免地在各种价值观和目标之间发生碰撞。与此同时，编码员们也在努力弥合鸿沟:面对与医生的分歧和冲突，只有通过反复沟通，才能获得更完整的病例数据，写出更真实的故事；面对日益突出的医患矛盾，我们必须准确记录每一条诊断信息，以避免未来的医疗风险和纠纷。在医院收入的压力下，往往需要通过医院和医保两个编码系统嫁接，才能赚取每一次手术应有的收入回报。
但也有很多无奈，或来自体制，或囿于职位，或现实遥不可及的终极完美。这些远不是个人的努力可以动摇和改变的。
阳光照射进来。
儿科医生罗丹一直在寻找“从临床退休”的机会。
医生的辛劳、惊险和疲惫是最难以忍受的，那就是一个又一个大夜无休无止的熬夜。35岁那年，当了妈妈的她，这种欲望更加迫切。
罗丹医院负责病历部门的副院长也在苦苦挣扎。“国考”即将到来，随之而来的是DRG/DIP医保支付改革。看着自家医院质量堪忧的病历编码，他知道，不动手调整是绝对不行的——一套清晰准确的编码，是医院面对医保和医保两大监管部门的共同语言。
于是，病案科开始“洗牌”，编码员的首选对象是临床知识扎实的医生。罗丹抓住这个机会顺利转岗，另外两个名额给了两个刚刚结束正规培训的临床八年制毕业生。
医院的“面子”和“里子”都折叠在这个作品里。在三级公立医院考核体系中，26项监测指标中有9项与病历首页信息相关；在二级公立医院考核中，21项指标中有8项与病历首页信息相关；医保用的数据更多，结算清单190个数据项中有66个来自病历首页。
准确的疾病编码不仅能给医院带来良好的声誉，还能减少医保的不合理损失。医院领导对病历编码的投入一直很大方，“只要出去学习，医院都会报销”。
从2021年7月开始，罗丹首先在11月拿到本省的编码员资格，接下来她打算一路升级，从国家编码员考试到病案信息人员职称考试。现在科室里4个编码员陆续考取了资格证，公立医院的评价也有了交代，院长很满意。
罗丹也过上了她期待的“平静生活”，每天躲在隔断的办公室里编码，一天能拿到五六十份。在编码的时候，我学会了查阅医学知识、ICD和病历信息学。直到晚上七八点才离开。“不断地在本科教育中淘被遗忘的医学基础知识，弥补过去当专科医生的不足，”她说。“哪怕是有基础知识的人，也要一个小时才能学会一种病。”
编码的复杂性是显而易见的。病历还没有无纸化，这是大部分医院病历科的痛点。在“小医院”，我们经常要面对人手不足的困难。小娟2017年入职江苏某二级甲等医院，负责全院298张床位的打码工作。同时，他还得整理、复印和归档病历。“编码工作只有五分之一，没时间聊天，编码比较粗糙，平均2-3分钟。”
在三甲医院工作了8年的程序员王买也感到“压力很大”。原本奖金与业绩无关，但医院上个月开始“把编码工作量算进去，把质量控制到个人”。
尽管如此，“八小时工作，不上夜班，两个周末”还是吊足了大多数人的胃口，病案科就像一个十足的“小公务员”部门。有了这种便利，再加上公立医院绩效考核和DRG/DIP改革的“指挥棒”越来越依赖病历，所以说“编码人的春天来了”并不少见。
牛志坤也感受到了“阳光”。他还记得2016年备考全国编码员的时候，网上关于病历编码的资料很少，“只有一两道题”，现在各种案例库都有。与此同时，他自己开办了一个在线培训课程，自2021年以来，该课程至少招收了3000名学生。“大部分都是不想上夜班的护士，”牛志坤说。在他的观察中，程序员的奖金或多或少都有所增加。“以平均奖为1，在大部分三级综合医院可以得1.2、1.3，有的甚至能得1.5”。
然而，也有人选择在“春天”离开。吴强在上海一家三甲医院做了七年的编码员，收集病历是他职业生涯中最消耗体力的事情。“收住院部大楼的病历要一个上午，下午被科主任打招呼还要去一次，让他每天都很赶”。
今年2月，吴强递交了辞职报告。“枯燥、机械、重复”，回忆起自己七年的工作，他用“在字典里查”来形容。国家编码考试的一次次失败让他心灰意冷，他需要对本专业的临床有更深入的了解，这与他原本的“卫生信息管理”专业道路相去甚远。医保改革更像是一个“导火索”。原本不尽如人意的工作，再加上反复的沟通和催料，就是一个失败的编码员的案例。
在医生和代码之间架起一座桥梁。
一张在编码员圈子里广为流传的梗图写着，“一个走在路上的行人被砸伤，编码员需要判断病人是被篮球、足球还是橄榄球砸伤的”。看起来很可笑，但这些微观细节确实可能决定了不同的病历编码。
就像“罗生门”的故事一样，同样的信息，在科研、医疗管理、医疗保险中有不同的价值，一个编码系统不可能满足所有的需求。
但总有一些共同的原则。在分类学上，人们倾向于对发病率高、患者数量多的疾病给予更大的权重，从而从多个坐标轴做出详细的列表；而那些相对边缘的疾病，往往以相对笼统的方式分类。“中间区”在ICD用“. 8”和“. 9”填充，分别指有名称但未列出，但名称不详但属于整个类别的疾病。
一个好的编码体系，不仅考验规则制定者在分类上的智慧，也考验使用者理解实践的能力。
王从临床护士转行做编码员已经八年了，“修桥”用了八年。医学特有的职业壁垒和沟通能力的欠缺，让编码员很难一上来就被回绝。
脑梗塞的“死磕”经历对王买的介绍是一个深刻的教训。临床习惯按脑动脉供血来源分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统；但编码还需要钻得更深更细:如果是颅内血管，就必须分为大脑前动脉、脑动脉、脑静脉和其他未指定血管的情况；进入大脑前动脉应进一步与颈动脉、基底动脉、椎动脉相区别。
王还记得，刚开始编码的时候，遇到不懂的事情，就傻乎乎地拿着病历问医生:“这个编码你给对了吗？”结果三两句就被退回来了。在了解了一些分类标准后，我一个个问医生，“是在大脑前动脉吗？是颈动脉梗塞吗？”。突然，谈话又中断了，医生没好气地回答说，“那个人已经死了”。
有时候，王买会脱口而出:“你在这里写着你得给我开个偏瘫的诊断书。”医生大怒，说:“如果我给你确诊偏瘫，我们神里的老师会笑死我的。”
王总结道，“我当初没有摆正自己的位置，就把它放在一边指挥医生看病！”
尊重和理解主治医生的临床诊断是一切守则的基础。在医生和编码规则之间，编码员需要反复“扫盲”、“扫清障碍”、“搭建桥梁”。
理想情况下，编码员和医生沟通一两次后，这类问题就彻底解决了。但实际情况往往是一些“老油条”医生伤透了人心。“我这里总是有四五个医生。今天没交病历，明天没开主诊。后天疙瘩给了我点东西，我得三五天去拜访他们谈谈。”王买叹了口气。“这个洞不能被堵住。像仓鼠一样，永远在路上。”
有时候，王买会告诉自己不要那么严肃。“医生心如明镜，浑浑噩噩中必有猫腻”。以脑梗为例。医生书写时不区分新旧，可能是有意为之，因为陈旧性脑梗死往往不足以作为入院标准；还有一些患者，连医生自己都不知道入院的目的是什么，“有乱七八糟的低标准入院”；有的病历大量复制粘贴，都是随机槽...
然而，这对王买来说无关紧要。编码员的作用是“还原医疗过程”，而不是帮助任何人做质量控制。她的底线是“把故事讲清楚就行”，但显然她还在和医生磨合。
穿过并停靠在多个标准客房中。
如果说临床医生与编码员的冲突还是医院端的“内部矛盾”，那么医院外的医院内编码与医保结算的矛盾与博弈，则因为供应与支付的“立场不同”而更加扑朔迷离，有时就像牢不可破的骨折。
医院病历和医保结算就像两套操作系统，相互沟通，就像不同类型的航空空设备与国际空站的对接，病历首页的“主要诊断”项就是对接的第一步。在对接初期，这两个系统往往是兼容的，但差异往往发生在患者入院后突发严重并发症的环节。
以败血症为例，败血症是细菌感染引起的严重并发症。在医院端，患者的初始病情决定了病历中的“主诊”，也决定了以后需要医保结算的主要疾病。但是，如果手术中或手术后意外发生脓毒症并发症，对患者造成极大伤害，必须消耗相当的医疗资源进行治疗，该怎么办？从医院的角度来说，当然应该将败血症纳入病历，希望获得更高的医保赔付。但从医保的角度来说，入院前并没有出现这种症状，可能是操作不当，所以可能不愿意赔付。面对两种制度的权衡博弈，医生的操作处置不再是简单的医疗选择。
随之而来的是三套编码库之间的“战斗”。国家标准版、国家临床版、医保版是国内三大主流系统。此外，还有一些区域编码系统，如北京版、上海版和广东版...
“国亲版”隶属于医疗卫生系统，从2019年开始成功入驻医院。与此同时，随着国家医保局的成立，DIP/DRG改革在各地风生水起，“医保版”结算清单如燎原之势。本着不得罪任何人的心态，医院往往要兼顾。最终，它采用了“国家标准版”的世卫组织ICD-10。
面对“全民医保版”和“医保版”两个标准，医院往往会选择按照其中一个标准编写病历，而另一个则使用映射库进行转换。但是所有的映射都意味着信息的丢失和失真，很多代码变成了“数据垃圾”。
上海第十医院的牛和其他人统计了三种系统之间的差异。国亲版在国标版的基础上，59.3%的病项内容与国标数据库一致。“国家临床版”在“医保版”的基础上，86.8%的疾病条目主体内容与医保数据库一致。
同时，所有的转换都不是基于一个完全准确的编码答案。北京一家三甲医院的资深编码员告诉八大健康新闻，“一个优秀的编码员，准确率能达到80% ~ 85%就很不错了。”大多数错误发生在临床思维模式形成的临床诊断编码的常见病例中，因为临床诊断名称来源于“疾病命名法”，而编码员使用的项目名称来源于“疾病分类”，其类别、概念和目标不同。
编码导致的错误有时甚至会影响对全局的判断。原北京协和医院病案科主任、世卫组织国际疾病分类中心主任刘爱民担忧地说，“如果不能遵循国际分类的规则，可能会导致中国的卫生统计不准确”。他曾经参加过一次科学鉴定，研究人员报告说肿瘤的发病率高于其他疾病，这显然违背了客观事实，因为心血管疾病的发病率是世界上最高的。
编码的意义在于用科学的语言把疾病的故事串联起来。当标准混乱时，它损害了医学的探索和患者的福祉。
编码领域的水越来越浑浊。
早些年，病历编码在医院只是一个边缘位置。当时既没有现在常态化的“国考”，也没有像DRG/DIP那样细致的医保支付标准。
长期以来，病案编码作为医院中“亚临床”的医技科室，在人员选择和学科设置上远远落后于临床教育。上世纪80年代，崇文卫校开设全国第一个病案管理专业时，最高学历是中专，而同期的医学已经发展到博士学位培养。
近年来，医改激起的巨浪，虹吸了市场上少数专业的编码人才，这个学科从边缘地带迅速成长为“杰出的学问”。尤其是当医院的病历编码与医保支付挂钩时，“编码就是钱”的力量是瞬间产生的。
供需的极度不平衡导致编码的水越来越深，越来越浑。
自从DRG在自己的医院实施后，王买觉得自己被“盯上了”。每个月医保中心一反馈数据，医院的医生就陆续上门。那些不能加入团体的人，QY的情况是，“只要文字被编辑过，他们都与我有关”。
意见不合后，有各种方式妥协。“有的编码员直接指导临床医生做出诊断，有的医生研究DRG分组后再依次指导编码员。”王说。
退休后的几年里，刘爱民的一项重要任务是“审判”——审判分歧的DRG案件。华北某三甲医院曾经因为医保克扣找到他，医院处罚得很狠。回顾的第一个病例是采用粘堵法治疗颅脑狭窄。
看完案例后，刘爱民直言不讳地说:“医疗保险没有问题。这钱不该给。脑血管狭窄要用弹簧圈扩张。如果已经很窄了，再堵，就变成医疗事故了。”之后，外科医生被叫来解释。结果又讲了一个故事:刚开始真的很窄，但是放了一个弹簧圈之后，前面压力太大，血管膨胀起来，只能贴着血管壁缩小。
难怪医生和医院这么认真。这些看似不起眼的技术细节，往往决定了编码的质量和准确性，进而关系到一个手术的医保支付，最终关系到医生的收入。
随着编码行业权重的迅速增加，编码员资格考试也大行其道。
有一次，一个参加编码培训的学生找到导师，直截了当地说:“我给你钱，你能让我通过编码员考试吗？”
仔细一问，发现这里的“水”真的不浅。学生说:“学院领导说，拿到编码员资格证，就给你钱奖励。这钱我给你，我去挣个证，反正也不亏。”
不过院领导也是小心翼翼，学生们最后还是把真相水落石出了。“我们医院对我来说只是一个编码员。如果没有资格证，医院在上级检查的时候损失可就大了。”
这样，编码证书就被认定为一种职业资格，成为医院装点门面的面子工程。
几乎所有的编码员在谈到编码证书时都提到“含金量不如以前”。很多编码员都记得，2017年之前，协会组织的编码考试还是很难的。“一年四次，一次只招了200人，通过率40%左右”。之后水平一落千丈，“通过率60%左右，偶尔能有80%”。
水很浑浊，你很清楚。但是，只要跳出自己的小环境，几乎所有的编码人都或多或少能感受到一个编码行业的异军突起，已经处于时代背景下风起云涌的医改的中心焦点。在这个前景无限但又充满不确定性的行业，未来编码员的职业选择和个人命运可能都要评估了。
总有一天我们也会和这些人打交道，因为总有一天我们会成为病人，躺在某个病床上。到时候，他们会怎么写我们的疾病故事？
注:罗丹、小娟、王买、吴强为化名。
颜|写作
辛|编辑
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