冠状动脉支架收缴后，从13000元左右“跳水”到700元左右，出现了“货源不足”的声音。供给真的不足吗？
为什么人工关节号称最难收集高值医用耗材？如何克服困难？
高值医用耗材价格“跳水”，所选品种能否得到保障？
文|《瞭望》新闻周刊记者张
我国高值医用耗材不合理的价格和水分从2020年开始逐渐被挤出。在天津成立的国家级组织高值医用耗材联合采购办公室，利用集中采购的优势，通过“以价换量”让企业和患者双赢，在冠状动脉支架和人工关节两个高值医用耗材上打了两场“攻坚战”。
2020年11月，全国首个高值医用耗材集中收缴机构公布结果:冠状动脉支架均价从13000元左右“跳水”至700元左右，降幅达93%。
2021年9月，国家组织的第二批高值医用耗材集中招标公布结果:人工髋关节均价由3.5万元降至7000元左右，人工膝关节均价由3.2万元降至5000元左右，平均降价82%。
高值医用耗材价格如何实现“跳水”？收藏《孙子兵法》能保证精选品种的质量吗？值此医用高耗材征集周年庆之际，本报记者为您一一解密。
2020年11月5日，国家组织的冠状动脉支架集中带量采购申报信息公开会在天津召开，国家组织的高值医用耗材联合采购办公室提供图片。
没有必要推迟大手术。
"生病是不愉快的，但我觉得手术后我应得的。"在相声之乡天津长大的石磊拿自己的运营账单开了个玩笑。
2021年11月24日上午，50岁的石磊在天津市第一中心医院完成了第二次经皮冠状动脉介入治疗。这一次，他的心脏安装了两个冠状动脉支架。
2021年3月底，石磊突发心肌梗塞导致昏迷。心脏血管造影后，他的主动脉完全堵塞，所以他立即接受了手术。经检查，石磊另一条血管堵塞程度达到75%，医生建议半年后进行第二次手术。
“我看了很久新闻，了解到自2021年1月1日起，冠状动脉支架新价格正式实施。原来一两万块的支架，现在只要700块钱。”石磊说。
据石磊说，他的第一次手术花费不到2万元。“我账单上的钱不多，又有医保和商业保险，几乎花不了什么钱。不用担心第二次手术的费用。我现在感觉很好。”
记者注意到，在石磊病床旁的心电监护仪上，实时输出的波形线记录着他平稳有力的心跳。石磊卷起他的袖口，给记者看他右手腕上的手术伤口。“这个伤口有黄豆大小。第一次手术的伤口愈合的很好，不仔细看是看不出来的。”
天津市第一中心医院心内科主任医师卢承志说:“以前冠状动脉支架没降价的时候，我遇到过因为付不起手术费而放弃的患者，还有安装冠状动脉支架后想逃避支付的患者。冠状动脉支架收缴后，这样的情况很少发生，老百姓省了不少治疗费用。”
2021年11月初，来自吉林的邢华因为突发心脏病，心脏植入了三个冠状动脉支架。“我知道我的老心脏病。以前医生也建议我做冠状动脉支架手术，但是一个冠状动脉支架要两万多。有的医院让我准备18万的医药费，太贵了。我左想右想，还是舍不得，就一直拖着。”49岁的邢华感叹道。
“这次我是突发心肌梗塞住进医院的。没想到一个冠状动脉支架只要几百元。我想都没想就做了手术。手术费加住院费才三万，术后一天就好了。我觉得挺好的。”邢华感叹:“原来的大手术价格降了，普通人也买得起。心脏问题随时可能致人死亡。太好了。经济压力大的患者不必拖延。”
联合集中采购组组长高雪介绍，此次入选的10种冠状动脉支架产品中，最高价为798元，最低价为469元，其中包括6家国内企业的7种产品和2家进口企业的3种产品。
联合采购提供的数据显示，2021年1-11月，医疗机构共使用了131.14万件中选产品，与2020年集中采购前同期使用的载药合金冠状动脉支架数量相比，增长了33.46%。2021年前11个月，使用的冠状动脉支架总数已经超过国家年度采购协议。
“我们聚集了全国各地医疗机构的采购需求，明确的采购数量可以显著降低企业在流通和销售环节的成本，从而为企业提供降价空间空。生产企业为了维持或扩大原有的市场份额，会自发降低价格，达到‘以价换量’的效果。”高雪说。
“高值医用耗材集中采购有效减轻了患者就医负担，让群众享受到了改革红利。”天津市医疗保障局党组书记、局长李国田说。
受益的不仅仅是患者——高值医用耗材降价，医保基金池压力减轻，有手术刀的医生也增加了不少“阳光收入”。
“在收集和挤出流通环节的灰色成本后，厂家、流通企业、医疗机构会回归正常的、平等的买卖关系。部分运行费用较低的省份将提高收费标准，同时运用医保支付结余留存、支付方式改革等机制，提高相关科室医务人员在稳定工作量下的‘阳光收入’。”联合采购总监、天津市医疗保障局副局长张铁军说。
集中开采如何避免“按下葫芦浮起瓢”
其中冠状动脉支架价格大幅降低的惠民措施，很快得到了百姓的认可。“国家队”不断精准打击人工关节。预计2022年3月以后，全国患者将逐步使用降价后的入选产品。
据了解，从冠状动脉支架到人工关节，“国家队”收藏的《孙子兵法》并非简单照搬。“一品一策”的原则应运而生。
“骨科耗材是高值医用耗材中市场占有率最高的类别。由于技术分类组合复杂，此类耗材长期以来都是集中采购的难点。”联合采购事业部的张明辉说。
为了攻克这块硬骨头，经过对生产企业、医疗机构、国际市场价格等临床使用情况的大量调研，，联合采购部门根据人工关节的特点，有针对性地设计了采购方案，量身定制了合适的收集规则。
据了解，人工关节是人工关节假体，用于替换人体原有的因骨坏死、粉碎性骨折、骨关节病、骨肿瘤等髋膝关节终末期疾病而需要替换的髋膝关节。
“人工全髋关节一般由四个部件组成，人工膝关节一般由三个部件组成。膝关节假体是根据不同的部位用不同的材料制作的。”张明辉说，与收集冠状动脉支架相比，收集人工关节的难度增加了一倍。
联合采购按照“招采合一”的原则，在分析海量采购和使用数据后，将完成临床手术所需的多个主要部件组合成一个产品体系实施采购，避免部分必要部件因未中标而短缺，或部分部件因未纳入集中采购而疯狂涨价，确保临床治疗的完整性和安全性。
国家医保局药品价格与招标采购司司长丁表示，系统报价可以避免“按葫芦画瓢”的情况，从整体上减轻患者费用负担。
2021年9月，在国家组织的人工关节集中采购信息公开会上，在48家参选企业中，有44家入选，中标率为92%。内外资企业均有产品可供选择，既有医疗机构常用的知名企业，也有新兴企业，兼顾市场稳定性和活力。
在丁看来，这次选举的结果基本符合预期。“入选产品的意向采购量占医疗机构总意向采购量的80%以上，表明本次集采在降低虚高价格的同时，实现了与临床实际需求的高度匹配。”
对全国5804家医疗机构人工关节的采购需求进行统计后发现，第一年人工关节的意向采购量共计54万套，占总需求量的90%。“通过与以往成本情况的对比分析，本次集采既降低了人工关节虚高的价格，又给了企业一定的利润和发展空间，在多方面达到了平衡。”丁对说道。
据国家医保局测算，按照2020年采购价格，公立医疗机构人工髋膝关节采购金额约为200亿元，预计可节约成本160亿元。每年将有超过50万名关节置换患者明显受益。
如何保证所选品种的质量？
作为“试水”国家采购的第一类高值医用耗材，冠状动脉支架新价格出台时，出现了“冠状动脉支架型号不全”、“以前没钱做手术，现在没支架”等一些声音。
对此，联合采购立即调查并给出了全国总体情况:2021年1-11月，入选企业已供应入选支架出厂260.07万支，是年度协议采购量的2.42倍多，是医院实际使用量的1.98倍多。
这意味着，从全国来看，冠状动脉支架的供应量高于实际使用量，各类冠状动脉支架库存充足，总体上不存在“冠状动脉支架荒”。
“集中开采前冠状动脉支架的高价，支撑了配送企业随时随叫随到、随时补货、随时赠送的‘保姆式’服务。冠状动脉支架采集价格下降后，物流成本大大降低，需要通过提高效率、增加准确率等现代技术来‘消化’。生产企业、流通企业、医疗机构都在磨合中不断提高供应效率。”高雪说。
同时，联合采购及相关部门指导医疗机构加强采购和库存管理能力建设，提高信息传递和采购运行效率。据悉，联合采购专门开发了在线冠状动脉支架产能和库存填充功能，方便及时了解所选产品的库存情况，预测缺货情况。
天津市第一中心医院介绍，医院加强了对院内高值医用耗材的备货、使用、库存、补充的精细化管理。“我们的心内科将在2020年完成超过1200例PCI手术。新价格落地后，2021年至今已完成1600多套。”该院心内科相关负责人表示，“2021年8月，医院向系统申请增量，及时得到增量补充，整体上可以满足供应。”
近日，天津市第一中心医院骨科主任夏群就人工关节采集医疗机构采购需求填报工作中申报产品用量的经验，向心内科同事请教。
为了避免主要测量产品未中标，影响医院后续使用的情况，他最初决定“鸡蛋放在不同的篮子里”——测量不同的关节型号。夏群得知人工关节采集是基于冠状动脉支架采集的经验，有切缘分配环节，更加放心。
“有了这个环节，医院前期报量就不用太紧张了。它还可以根据后续的使用情况，从中标企业和‘津贴分配’中选择一些我们医生可以方便使用的产品。医生希望使用更多熟悉的产品，就像开熟悉的车一样。脚下的‘油门’踩多少步，病人会更安心。”夏群说。
与冠状动脉支架手术不同，人工关节置换对手术随访、物流配送、仓库管理、配套工具等伴随服务有着强烈的需求。除了产品配送、消毒等基本服务外，还需要在手术现场进行产品使用指导，保证每一个成分应用的准确性。
张铁军表示，为保证临床使用不受影响，人工联合采集要求企业明确陪护服务价格，将陪护服务价格纳入竞争性价格计算。这不仅提高了产品价格构成的透明度，也保证了所有入选产品都能提供完善的配套服务。“如果消毒环节明确由医疗部门承担，消毒成本就不会摊入产品价格。”张铁军说。
人工联合采集价格跳水后，生产、配送和医疗机构之间的磨合“难度系数”翻倍，很多人担心企业会挤压陪护服务，从而影响后续供应和使用。
为保证供应，联合采购条例规定企业申报产品时，可自由选择供应全国或仅部分地市，以保证企业根据自身能力和历史销售范围选择供应区域，并能保证中标后供应充足及时。
针对患者最关心的“降价不降质”的问题，高雪表示，企业必须保证供应产品的质量，任何原材料和生产工艺的调整都要报国家美国食品药品监督管理局审批，严格把关。就冠状动脉支架而言，药品监管部门对冠状动脉支架的生产、流通和使用进行全周期监管。“每一个冠状动脉支架都有一个识别码，从生产到使用都可以追溯和监管。”高雪说。
为做好人工关节的实施工作，联合采购将建立登记制度，开发中国医疗保险医用耗材登记系统。负责采购信息工作的同志陈宇翔说，“该系统将收集患者信息、操作者信息、产品使用信息和操作相关信息，建立患者档案并汇总使用数据，这将有利于产品质量监督和问责。”
“人们关心的是我们努力的方向。今后将集中采购更多临床用量大、采购金额高、临床使用成熟、多家企业生产的高值医用耗材，以量换价，让利于民。”张铁军说。■
