资料来源:蔡邑。com
原标题“一快评”医保谈判征缴，只有低价，但企业不可掉以轻心。
即使“唯低价论”正在告别历史舞台，笔者提醒广大药企不要掉以轻心。有两类企业可能成为医保局“讨价还价”的对象。
2022年6月29日，国家基本医疗保险目录调整工作方案正式公布。自国家医疗保障局成立以来，第五轮国家医保目录调整已经启动。同时，国家组织的第七批药品集中采购也将于7月启动。笔者发现，国家医保局的上述两项年度重磅工作，在规则设计层面逐渐脱离低价论，更多引入药品质量、理性招标等因素。但药企一定不能掉以轻心，价格虚高的依然会被同行挤出市场。
医疗保险基金是国家公共医疗和药品市场的最大支付者。2009年新医改启动以来，为遏制药品费用过快上涨给政府和患者带来的巨大负担，医保基金管理人被赋予了“控费”的职责。国家医保局通过药品的采购和医保的国家谈判，实行“灵魂议价”，一度谈成了全国乃至全球的单品最低价。
但问题是，中国医药产业链面临的是“双轨制”:上游医药行业高度市场化和资本化；下游公共医疗服务行业要求回归公益，新冠疫情以来强调去商业化、去资本化。上下游的不同诉求造成了以下后果:控费措施既挤压了药品流通环节过高的营销费用甚至非法医药回扣，又挤压了医药行业的合理回报空，同时挤压了创新型医药企业投入后续研发的充足利润空。
一个明确的信号是，今年，国家医保局将把稳定经济市场和支持医疗创新作为自己的工作。在近日举行的国家医保局专题党课上，该局局长胡提出，要坚决贯彻落实中央“防疫、稳经济、安发展”的指示，充分发挥医疗保险在经济社会发展中的重要作用。
笔者认为，2022年国家药品谈判在“亲创新”方面正在取得一些突破:一是针对临床急需的药品，如罕见病、儿童病等价格上涨、供应不足的药品，设立了单独的申报通道，离医学界和产业界长期呼吁的单独谈判通道和支付门槛更近了一步；二是在企业的申报材料中，跳出单一的经济维度，引入药监部门的安全性和有效性、卫生部门的公平性、行业和科技部门的创新性等。，并首次提供申请材料幻灯片的统一模板，初步实现“三医”价值模型在评价维度上的统一；三是防止企业在选举恐慌中落败，竞相报最低价。国家医保局首次向企业开放自有品种医保基金支付数据，为企业理性竞标提供数据支持；四是设立价格保护线。当企业报价低于医疗保险愿意支付价格的70%时，就按照后者支付，避免出现意想不到的超低价格，给未来几年该企业或其他同行业企业的医疗保险谈判带来极大的被动。
不仅仅是国家医保目录的调整，还有药品的集中采购。国家组织的药品集采到期后，各地开始组成跨省联盟，对标准进行更新。我了解到，在长三角的续保方案中，在上海医保局和美国食品药品监督管理局的联动下，首次引入了“ADR监测”的临床疗效指标。在国家医保局将部分品种采购权下放给跨省集采联盟后，国家医保局副局长陈金福近日要求，坚持国家组织集采和跨省联盟集采标准一致。近日，在一些发达地区，联盟集中采购首次在招标规则中引入“规模评分”和“信用评分”，以防止一些低档次药企通过恶意低价中标。我们绝不能出现“逆向淘汰”的局面，让那些为药品的安全性和有效性承担成本的合规企业输掉竞标。
即使“唯低价论”正在告别历史舞台，但笔者提醒广大药企，不可掉以轻心。有两类企业可能成为医保局“讨价还价”的对象:一类是长期利用信息不对称中标/进入目录的企业。国家医保局已于“十四五”期间启动全国医疗价格监测项目，并基于今年建成的全国统一医保信息平台，广泛采集现实数据。国家医保局一旦发现企业少报销售额、多报价格，不仅会“以量换价”，还会借助药企信用评价机制对其进行处罚，甚至会让信用等级为“严重失信”的企业失去区域甚至全国医保市场。
另一类是继续维持高额医药回扣“黄金销售”模式的企业。他们为目标医院和医生“出重金”，诱导其使用自己采集的未入选/未纳入医保目录的品种，排除已入选/纳入医保目录的品种。近年来，集中采购区域内的所有公/民营医疗机构甚至连锁药店都参与了集中采购，高价品种的“院外市场”越来越小；医院通过少报药品用量来释放空的“回扣药”使用情况，也受到卫健委和医保局的严密监控。国家医保局乃至财政部将把征收和目录政策的执行情况纳入地方医保局医保基金绩效考核。从此有望彻底堵住规避医保议价、维持药价虚高的旁门左道。
