王永利/阿文一种新型冠状肺炎的突然爆发出人意料地推动了“互联网加医学”的发展，这也是即将到来的“网上中国”的一部分。
2020年，迅速蔓延的疫情对人们的出行和经济社会运行产生了深刻影响，也促进了人们对互联网+的关注和相关业务的发展。其中“互联网加医药”，包括在线就医或随访、在线购买药品或医疗物品、在线支付、在线医疗监管等。，也成为一个焦点，受到广泛重视。
其实，“互联网加医疗”并不是一个新概念。近年来，许多地方和经济组织都在积极探索和增加投资。虽然取得了一些成绩，但总体效果仍不尽如人意，其发展仍面临诸多体制机制障碍。因此，只有加快改革，才能加快“互联网加医药”的发展，更好地支持国民健康和小康社会建设。
笔者试图从医药行业存在的问题、如何深化医药体制改革、药品集中采购可能带来的深刻变革、深化药品集中采购等四个方面勾勒出“互联网加医药”的发展路线图，以助“网上中国”。
“四个突出问题”
我国医药行业的突出问题可以归纳为“机制被压制”、“药品清单”、“寻租空”、“多层次医疗体系建设被压制”等。
长期以来，我国医药生产、流通、销售、医疗保险等领域存在诸多问题，导致整个医药行业运行机制严重扭曲，医疗资源紧张与严重浪费并存，看病难、看病贵，因病致贫、医患矛盾严重，严重威胁了全民小康、全民健康和脱贫攻坚战等国家战略目标的实现。
纵观医药行业的整个运作链条，我们可以发现，存在的问题至少包括:
1.地方保护严重，市场机制受到抑制。药品生产、流通、销售中地方保护和行政管理突出。同类药品的生产流通企业很多，有大有小但齐全。很难形成全国统一的市场和专业化、规模化的RD、规模化的生产和集中配送。资源分散浪费，同行恶性竞争驱逐良币。难以发挥市场在资源配置中的决定性作用，导致运行机制严重扭曲，进而引发腐败等更加严重的问题。
2.药品目录不科学，不精确。在各方的公关下，包括地方政府，生产企业等。，国家医保目录包含种类繁多，其中虚假创新、奇怪剂型横行，加入医保药品目录程序不严格、监管不严，成为各种问题的重要源头。
3.同类药品的成功供应商太多，很难杜绝药品的寻租空。虽然各省级政府都已经建立了药品集中采购平台，药品集中采购也已经运行多年，但由于是由政府机关或事业单位承担，往往只是议价，没有真正的带量采购，导致采购结果往往难以落地。更重要的是，一个药品往往被多个供应商中标，中标后仍然存在竞争关系。药品销售更多的是看医生开给谁，医院买给谁，医院医生成为药品销售最关键的环节。因此，医生和医疗机构对药品的寻租机会和空客观存在，以药养医成为现实，腐败问题难以消除。即使在此基础上实行“两票制”，也仍然难以缓解医生多开药、高价药导致药品浪费严重、患者和医保负担难以承受、医患矛盾突出等问题，因为医生医院不存在药品寻租空，也不存在对中介环节奖金比例的限制。
4.医院成为药品流通的控制环节，严重抑制了多层次医疗体系的建设。医院尤其是公立医院在医疗资源聚集和药品采购规模上优势突出，导致我国处方药销售高度集中在医院，仍占总销售规模的70%以上，与国际一般水平形成巨大反差:在美国，医院销售的药品仅占20%左右，主要用于急诊和临床急症。即使在日本、韩国、台湾省和香港等周边国家，基本上也不超过30%的药品在医院销售。由于以药养医的存在，医疗资源日益向大医院集中，医院成为药品流通的控制环节，使得社区医院、私人诊所、康复中心、家庭医生等。在药品采购上非常弱势，而且成本大大增加，导致他们生存困难或者畸形发展。即使政府出台政策鼓励和支持多层次医疗体系建设和医院处方外流，也很难达到预期效果。
在这种情况下，我们希望利用互联网、大数据等技术手段来推动“互联网加医学”的随访，必然会面临很多壁垒和难以突破的困难。所以，经过几年的尝试，就处方药而言，现在“互联网加医药”主要是以大型医院或医院联合体的形式，依托自身的网络平台，组建互联网医院，患者可以在线复诊、开药，患者可以从其指定的网上药店取药。此外，一些城市由政府出面，搭建市级共享互联网医院平台，只向当地具有互联网医院资质的实体医疗机构开放在线医疗服务和医保支付。也就是说，就处方药而言，所谓的“互联网加医药”仍然是以医院为主导，而不是以医院为主导的“互联网加医药”平台，主要集中在非处方药和保健品的分销上，没有对整个医疗体系做出大的改变，“互联网加医药”也没有取得真正的突破。
因此，要加快“互联网加医疗”的发展，首先要加快医疗体制改革。
切入点:集中药品招聘
不妨以药品集中招标为突破口，深化医疗体制改革。
2018年底，经国务院批准，国家医保局牵头组织4个直辖市和7个副省级城市开展药品招标采购试点。此次招标中选的25个药品中标价比去年年底11个城市的最低价低52%，集中招标降价效果非常明显。
2019年4月，25种入选药品在试点城市销售。在总结经验的基础上，国家医保局于9月份进一步部署了这25个药品的全国新统招工作，全部成功招到。与2018年联盟地区最低采购价相比，中选药品平均价格下降59%；与“4+7”试点选择的价格水平相比，价格再次下降，平均降幅为25%。
虽然25个药品在全国各类药品中所占比例很低，而且目前主要针对公立医院，还没有完全覆盖民营医院、个体诊所、零售药店等。，这吹响了深化药品集中采购改革的号角，发出了国家坚定推进药品流通体制改革的强烈信号。
2019年11月28日，由国家医保局牵头制定的2019版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录正式公布。其中，119种新药中有70种谈判成功，平均降价60.7%；31个续展药品中有27个谈判成功，平均价格下降26.4%。这进一步表明了国家推进医药流通体制改革的决心和力度。
11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发出通知，要求结合市场机制和政府作用，形成并不断优化国家组织药品集中采购模式，有序扩大国家组织采购使用药品范围，逐步将高值医用耗材纳入国家组织或地方政府集中采购范围；构建国家和地方多方联动、相互促进的采购格局，鼓励探索集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式。构建我国统一开放的医药生产流通市场格局，促进市场公平竞争，打破医药产品市场分割和地方保护，推进医药生产流通企业跨地区、跨所有制兼并重组，培育一批具有国际竞争力的大企业集团。推进医疗服务价格动态调整等联动改革，支持公立医院薪酬制度改革，加强医疗机构药品使用规范管理，调整和规范医保支付标准，深化医保支付方式改革，完善医保基金监管机制，推进医疗服务和药品价格监管。
可以肯定的是，中国医药行业大改革的序幕已经拉开，2019年成为中国全面深化医药卫生体制改革新的重要起点。
“六大深刻变化”
但也不难理解药品集中招聘可能带来的以下深刻变化:
国家组织的药品集中招标，首先实现了统一招标采购、公开透明、确定采购数量、及时付款的承诺，大大减少了过去药品生产企业为推广和销售产品所花费的人力物力，换取供应商的价格优惠。其次，每种药品一般只有一家中标供应商，每年招标一次；大批量药品最多可以有三家中标供应商，招标至少每两年进行一次。这样，供应商一次中标后不可能长期不变，会加强供应商的竞争压力，促进药价比不断提高。再次，对于各省市区参与集中采购的医院，每种药品只有一家供应商，药品的终端零售价格已经通过竞争性招标确定并公示。医院必须严格执行“零加价”的要求，从而从根本上切断医院医生与药品的利益联结，杜绝医院医生对药品的寻租空，有利于减少药品浪费，减轻患者和医保的购药负担。
这将促进制药业的深刻变革:
1.推动药品生产模式发生深刻变化。或者全国统一招药，打破药品生产流通的地方保护和行政管理。在这个过程中，很多不成功的生产企业将被强制关停或被收购兼并，从而实现药品生产领域的集约化、专业化、规模化发展，促进国家医保目录更加科学合理。同时，即使是中标的厂商，也不能保证每次都能中标。如果不能中标，其生产设备和人员可能会闲置，造成严重浪费。这势必会进一步促进医药RD与专业化加工企业的分工与合作:整合优化各地现有的生产设备和管理人才，组建医药加工行业的专业代理公司，为同一种药品的不同药企做代工，专业化从事医药加工生产。然而，大量的制药公司专注于药物研发，而不是大规模地投资和管理生产工厂、设备和人员。
2.推动药品销售市场格局发生深刻变化。目前我国所有处方药70%以上在医院销售，与发达国家70%以上的药品在零售药店等医院外销售的情况形成鲜明对比。当医生、医院、药品的利益被切断后，药品销售将加速从医疗机构向零售药店和其他医院的转移，实现医院处方和药品的大幅度外流，药品在医药销售中的比重将降低到30%以下。
3.推进医疗分级制度建设和完善。公立医院处方和药品的大规模外流，将为民营医院、社区医院或社会卫生组织、专科医院、私人诊所、家庭医生等的发展创造必要的条件。，推动医疗分级制度的建设和不断完善。随着分级医疗制度的发展，对药品和医用耗材的集团采购需求将会加强，促进药品和医用耗材集中采购的发展。
4.推动医药流通市场格局的深刻变革。目前我国医药流通企业主要是为医院提供服务，维护关系。但药品集中采购的实施，本身会增强药品供应商对配送企业的选择权，必然会促进配送企业服务重心的转变，促进配送企业的优胜劣汰和资源整合，推动配送企业集约化、专业化、规模化发展。随着医院处方和药品的外流，分级医疗制度的发展，医药流通市场的格局也将发生较大的变化。
上述方面的变化将打破药品生产和流通领域原有的地方利益格局，包括对经济增长和社会就业的巨大影响。还要加快税制改革，推进消费属地缴纳消费税。
5.催生不同类型集中生产平台共同发展的新格局。中国幅员辽阔，民族众多。人们对药品的需求因其物理特性和自然条件而大相径庭。国家实行药品全国统一集中采购是不现实的。可能的选择应该是鼓励市场创新，允许多种模式并存和相互竞争，实现优胜劣汰。
比如，对于一些高度统一的药品，国家可以组织全国公立医院集中招标；对大量常见药品，允许地方政府组织集中招标或跨辖区联合招标；政府可以直接组织药品行政集中采购，也可以在政府主导药品集中采购规则、加强监督检查的基础上，将集中采购的运营和服务交给专业公司，由专业公司进行市场集中采购，通过市场竞争不断提高服务水平，降低参与集中采购的医疗机构药品运营成本。可以允许各类药品和医用耗材全额采购的综合性平台企业与专注于某类药品或医用耗材的专业化平台企业并存；应鼓励公立医院药品集中采购到各类医疗机构，特别是薄弱的基层医疗机构，甚至直接成为居民个人网上购药的平台，构建医药行业B2B2C全产业链生态运营模式。这样就可以培育出精准的药品生产流通大数据系统，大大提高对药品需求的把握，进而促进药品生产、药品采购、配送的精准化，减少相关库存和资源的浪费，更好地满足药品监管的需求。
对此，2016年，深圳开始探索“政府主导、企业运作、公开透明、全程监控”的药品集中采购模式，并于2017年在全市公立医院正式实施。1645种药品的统一集中招标，有效降低了药品价格，推进了三药联动改革，取得了广泛认可的明显成效。2018年11月，广东省决定在全省公立医院实施药品集中采购，要求各市或医院在省级平台、广州平台、深圳平台中自主选择。三个平台公平竞争，优胜劣汰，形成了药品集中采购初期的“广东经验”。其中，在深圳具体负责招聘运营的平台企业走出深圳，广泛传播到广东省内其他城市，并进一步传播到梧州、广西、哈尔滨、黑龙江、石河子、新疆、延边、吉林等城市。同时，从公立医院向其他医疗机构拓展，推出面向零售药店和居民个人的网上购药平台“易点药”，不断扩大覆盖面和改革成果。期间还积极支持实施国家25种药品统一集采，符合国家统一招采。可以说，这是深圳药品流通体制改革的又一重要创举，充分发挥了深圳作为改革排头兵的作用。
6.推动零售药店功能定位和运营模式的深刻变革。处方和药品从医院流出，以及向个人直接提供在线咨询和开药的发展，必将促进零售药店功能定位和设计模式的改变，使零售药店成为药品流通线上到线下的重要组成部分，成为健康咨询和服务进入社区、贴近居民的重要终点。它的功能和价值将大大扩展和提高。
如何推进“互联网加医药”
因此，深化药品集中采购或许是推动“互联网加医药”健康发展的利器。
实践证明，没有医药行业体制机制的深刻改革，就无法有效解决药品销售高度集中在公立医院、多层次医疗体系难以建立和完善、公立医院外药品价格较高等问题。难以突破体制困境达到预期目标，发挥应有作用，实现商业可持续，很多政策难以落实，很多投资损失巨大。
现在国家启动并坚定推进药品集中采购改革，效果明显，意义重大。应加快推进，以药品集中采购为切入点，全面深化医药行业和医疗体制改革。在此基础上，借助抗击肺炎疫情的需要和疫情对全民网上就医购药的巨大推动作用，加快“互联网加医药”的发展。
互联网的突出特点是可以突破行政区域和传统分工的限制，实现互联互通、跨界融合、生态发展。因此，发展“互联网加医药”，需要解放思想，打破传统思维和体制机制的束缚，依靠市场力量，着眼全国布局，连接各个环节，搭建共享平台，减少重复投资，推进改革创新。
可以预期，通过“互联网加医药”的发展，中国完全有可能培育出像BATJ这样以医药电商为切入点、以医药电商为主业的大型互联网平台公司。
总之，肺炎的突然爆发不仅给经济社会运行带来了巨大冲击，也推动了经济社会运行方式的深刻变革。而每一次危机都会是社会系统的自我升级；疫情也会加速改变——就像正在逼近的“网上中国”。
据此，需要抓住国家坚定推进并不断深化药品集中采购，推动医药行业和医疗体制深刻变革，以及因肺炎疫情而加快发展“互联网+”的难得机遇，有效推动“互联网+医药”的发展。
