我昨天培训操作人员的时候提到了从量变到质变的变化。其实这是一个哲学术语，也是唯物辩证法的基本原理。
简单来说，我们在家里烧水，我们需要不断地加热水。正常情况下，水从常温升到99度就不会沸腾。只有最后的加热，100度，水才会沸腾。以前有个故事，说一个傻子去一家烧饼店买烧饼。傻子吃了很多，到第十个烧饼才吃，把钱都花光了。傻子懊恼的说，早知道就买第十个了。前九个都白吃了。这也是一个从量变到质变的例子。
我们常说的蝴蝶效应，说的是南美洲亚马逊河热带雨林里的一只蝴蝶，偶尔扇动一下翅膀，两周后就能在美国德克萨斯州引起一场龙卷风。科学的解释是，蝴蝶拍动翅膀引起周围空空气系统的变化，产生微弱的气流，进而引起周围空空气或其他系统的相应变化，从而引起连锁反应，最终导致其他系统的巨大变化。蝴蝶效应被称为混沌。其实简单来说，这也是一个从量变到质变的例子。德州的气候条件已经到了临界点，只需要亚马逊的蝴蝶扇动翅膀一点点能量就能形成龙卷风。我觉得这类似于压倒骆驼的最后一根稻草。骆驼擅长负重，但它们也有极限。当达到这个极限重量时，即使是一根小小的稻草也能压垮骆驼。
根据海因里希的事故因果链理论，在生产过程中，除了环境因素的辨识外，人的不安全行为和物的不安全状态是事故发生的主要原因。但是，并不是每一次违反操作规程都会导致事故，这就是量变质的原因。每一个不符合工艺要求的行为都会对安全生产产生一定的影响。这些因素是量变的。量变积累到一定程度才会发生质变，才会发生生产事故。仔细分析，每一起事故的背后，都隐藏着一起甚至几起违规操作。而且，这些非法操作甚至长期存在。因为没有出事，很多人对类似的违规操作视而不见，对检查人员的提示充耳不闻。很多违法行为是不断积累的，但经营者和管理者却选择无视。就像一座百年未喷发的火山，一旦积聚了足够的能量，就会变成一场灾难。
当然，从量变到质变也可以向好的方向发展。所有工作人员都能按照规定操作，所有工作人员都能做出正确的危害识别，也会产生质变。这个质变就是标准化作业极高，事故率为零。
从质变到量变的核心是人的因素。我们常说，以人为本。人的主观能动性是第一位的，检查、监督甚至考核都是从属的方法。只有每个岗位操作人员都能正确解读作业指导书并不折不扣地执行，才能真正杜绝事故，实现安全生产的质量跨越。
