为医保慢性病患者设计便捷的在线服务模式。通过对接医保电子证书，实现患者医保身份识别和网上处方审核；对接医保平台，实现网上结算和网上处方流转；与药房物流、医保平台对接，实现处方接单、药品配送到家；通过互联网在线诊室与院内医生工作站系统的整合，建立了慢性病一体化在线诊疗服务模式。优化了医保患者互联网处方流程，简化了医患双方操作环节，提高了医生在线问诊效率，实现了医院线上线下诊疗统一监管，降低了患者线下就医交叉感染风险。
背景
根据政策，2020年2月4日，国家卫生健康委员会发布《关于加强新型冠状病毒感染肺炎防控信息支持的通知》，要求充分发挥互联网医院和互联网诊疗优势，鼓励部分常见病、慢性病线上随访服务和药品配送服务，降低患者线下治疗交叉感染风险。
2020年2月28日，国家医保局、国家卫健委发布《关于新冠肺炎疫情防控期间推进互联网加医保服务的指导意见》。将“互联网+”医疗服务费纳入医保支付，鼓励提供“不见面”购药服务，探索推进定点零售药店药品调剂直接结算配送。
医保电子证书2019年11月24日，国家医保局在济南正式上线医保电子证书，这标志着医保接入互联网有了全国统一的标准体系。济南作为全国首个医保电子凭证试点地区，已经实现了线下扫码购药，依靠凭证就医。电子证书是参保人在医保平台的唯一身份证明，是打通医保网上服务的金钥匙。
总体设计
建设互联网慢性病处方系统，内部接入医院合理用药、在线审核、医保结算等系统；基于外部医保电子证书，接入医保平台，与药店、物流平台进行交互。系统架构如图1所示。
图1基于医疗保险的电子证书互联网慢性病处方系统架构
互联网慢病门诊可以实现在线患者处方请求、医生处方换药、用药审核、医保审核、处方加密传输、医保结算等功能。
医保服务平台是连接医院和药品零售终端的重要平台，提供处方管理、身份管理、目录管理、医院管理、药房管理、医保结算、订单管理、物流管理等服务。
药房系统通过医保服务平台上的医保电子证书获取上传的电子处方，药师审核处方后，患者医保结算取药。
物流平台进行药品的物流配送，为医保服务平台提供实时信息。
流程设计基于医疗保险电子证书。互联网慢病接续流程涵盖医保电子证书激活、互联网门诊治疗、处方流转、医保结算、物流配送等。具体流程如图2所示。
图2基于医保的电子凭证互联网慢性病就诊流程。
患者通过国家医保App、微信、支付宝等渠道激活医保电子证书，替代原医保实体卡。签订医保和电子处方相关协议，包括慢性病医保、病种限制、费用报销和病情变化等等。通过医院提供的在线认证功能，注册医院实名或关联已有医院账号。
通过“慢性病医保处方”在线功能，患者可以快速预约挂号，选择需要的慢性病处方，包括诊断、药物、数量、特殊要求等信息，一起发送，进行处方换药请求。医生在他的工作站接收咨询，并根据处方的要求开处方。通过医院合理用药系统实时审核处方，医保在线审核。患者自主选择服药方式，包括医院自取、医院送药、药房自取和药房送药。通过医保电子凭证[1]的支付功能，进行网上结算，最终按照选择的取药方式取药。
功能实现
互联网诊室系统采用在线视频交互系统和医院HIS医生工作站相结合的互联网诊室模式。患者在官网或手机预约后，医生在电脑或手机上接受患者，进行图文或视频交流，并在自己的工作站上写病历、开处方。这种模式的优点是不改变医生的操作习惯，医院可以实现线上线下诊疗的统一监管。
慢性病处方的流程优化不同于一般的在线咨询。一般情况下，医患之间不需要视频沟通。以此为纽带，将预约挂号和处方请求合二为一。患者通过电子证书直接在线提交处方申请，门诊医生可随时领取处方，必要时再联系患者。所以在流程设计上，没有加入医生的视频会诊。慢性病处方流程与互联网门诊咨询的对比如图3所示。
图3慢性病处方流程与互联网门诊处方流程对比
网上医保审核确定药品报销比例，慢性病与对应药品目录的对应关系，控制药品的数量和金额是医保审核的主要内容。审核结果直接影响最终的医保结算。目前采用的是医生站自动审核模式，医生选择符合适应症的药品自付比例。医保网上审核慢性病处方建立慢性病病种目录、慢性病药品目录、慢性病病种与药品目录关联[2]、药品违约率表、处方限额等控制逻辑。最终目标是实现一个基于医保规则的自动审核平台[3]。符合医保规则的处方自动审核，不合格的通过人工在线审核重新确认。
网上结算网上结算分为两部分，医保统筹和医保账户。医保账户为银联账户时，每个账户需要单独结算。考虑到后期对账的完整性和准确性，医保平台提供了医保账户在线结算的接口。由HIS统一结算和统筹后，将结算结果返回给患者。基本过程如图4所示。
图4医疗保险网上结算示意图
加密处方流转当患者选择药店取药或送药时，需要将医院处方上传至医保服务平台。为了保证电子处方的安全性，对其进行加密传输。消息格式包括动态加密规则、请求的加密内容、签名串、时间戳和医院代码。加密规则如下:从随机密码源字符串中随机截取16位字符串生成此动态密码。动态密码用对方公钥通过RSA加密算法加密，密文通过base64转码成字符串，生成动态加密规则的值。密文被base64转换成一个字符串，并生成所请求的加密内容的值。医院的私钥用RSA加密算法加密，生成签名串。如图5所示。
图5处方消息请求加密规则
摘要
在实施初期，慢病处方继续采用传统的网络问诊模式，其缺点是时间和空的限制。医生不得不在互联网诊室进行慢性病处方，需要与患者视频沟通，效率低下，对患者和医生都不方便。针对这一问题，优化了慢性病处方换药流程，采用了患者一键申请、医生一键申请的处方换药申请模式，方便快捷，医患双方都满意。
通过基于医保电子凭证的慢性病互联网处方延续模式，慢性病患者可凭医生开具的电子处方进行网上医保支付并享受配送服务，医保、医药、医疗服务[4]融为一体，有效提升“三医联动”体验。医疗机构降低医院管理成本，优化门诊就诊流程，有效降低新冠肺炎疫情防控期间的医患感染风险。随着医保电子证书功能的不断完善和推广应用，医保管理部门简化了流程，加强了业务协同和三医联动，改善了群众就医体验。
【引用本文:李杰、傅秀、傅毅、鲍国锋、刘玉。山东第一医科大学附属省立医院信息网络管理办公室[J].中国数字医学，2020，15:46-49。]
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