本文转自:法治日报
□法治日报全媒体记者王春
□法治日报全媒体记者王红任琼
医保基金是人民群众的“看病的钱”、“生活的钱”，但有的受害者明明可以向别人索赔，却还想骗取一笔医保基金。
近日，浙江省宁波市宁海县人民检察院运用大数据法律监督思维，根据其内设部门移送的线索，督促民事诉讼领域“第三方”制度改革，牵头县人民法院、县公安局、县医保局等相关部门下发文件，建立医保机构追偿权机制，从源头上堵住“一案双赔”漏洞，守护国有资产安全。
“近年来，浙江省检察机关在全省范围内大力推进数字化改革，积极探索构建大数据法律监督新体系。从办案延伸到类案监管，然后发现制度缺陷和程序漏洞，推进源头治理，才是最好的解决方案。”宁波市检察院副检察长黄先宏告诉法治日报记者，由于没有现成的经验和模式可以借鉴，如何建立监督模式成为最大的问题。
要实现对类似案件的监督，首先要找到此类案件的共同特征。“我们使用自主研发的民事检察监督‘N+1’系统，设置‘医疗费用’‘N+1’伤残等级等关键词，筛选出人身损害赔偿纠纷裁判文书475份。"宁海县检察院民事检察处处长张奎奎告诉记者，在宁波市检察院的指导下，小组成员经过多次分析研判，初步认定了类似案件。
分析出来的共同特征是否准确？都是重复赔偿的情况吗？为了获得更准确的数据元素，张奎奎和团队成员走访了县法院、县医保局、县卫生卫生局等单位，了解医保报销制度，调取民事诉讼审判卷宗和医保报销相关数据，利用浙江检察数据应用平台建模，设置敏感门槛，打造法律监管场景。经过数据碰撞，发现2016年至2020年人身损害赔偿纠纷重复赔偿线索65条。
根据《社会保险法》规定，应当由第三方承担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。第三方无力支付或无法确定第三方的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三方追偿。社会保险制度不能减轻侵权人的责任，被侵权人不能从侵权人的违法行为中获利。在上述系列案件中，县医保局对上述情况不知情，无法行使相关权力，造成国家基本医疗保险基金损失30余万元。
借助案件监督的规模效应，宁海县检察院推动召开涉医保纠纷案件专题分析会，了解涉医保纠纷案件办理情况，目前在办理此类案件过程中，医保局与法院就医保纠纷上报、信息共享等方面的机制建设，梳理分析案件背后的原因，研究综合处理方案，推动问题得到根本解决。
同时，宁海县检察院在查清当事人主观故意的基础上，将重复赔偿数额达到诈骗罪定罪标准的3起案件移送公安机关。
"追偿制度的不清晰和缺位是医疗保险基金大量流失的根本原因."宁波市检察院第五检察部负责人周金玉告诉记者，人身损害赔偿纠纷案件中，受害人无法就同一损害获得“医保报销受益”和“加害人赔偿受益”的双重赔付。但在现实生活中，医保机构因无法及时知晓第三人的侵权行为，无法行使追偿权；即使医保机构知道这些信息，也会以先行垫付医疗费用为由，向侵权人提出追偿请求，导致法院重复受理同一事实，不符合“一次性解决纠纷”的民事诉讼理念。
“法院可以结合诉讼管理。案件审理过程中发现当事人主张的医疗费用属于医保支付的，应当告知当事人联系医保局退保，并及时将案件情况告知医保局。同时，法院可以通知医保局作为诉讼案件的第三人参加诉讼。这样既可以避免程序重复，又可以在法律允许的范围内尽可能减少当事人的投诉，维护医保机构的利益，防止国有资产流失。”周金玉道出了问题的症结。
3月22日，宁海县检察院以案件督办的形式向宁海县法院提出社会治理检察建议，并以附件的形式将相关案件移送法院。收到检察建议后，该县法院积极开展人身损害赔偿纠纷案件专项调查。目前已查处300余起，上报县医保局。
为最大限度提高监督效率，宁海县检察院会同县法院、县公安局、县医保局出台《关于建立医保基金监督协作机制的实施意见》，建立线索移送、案件通报、信息共享机制，明确法院可以通知医保局作为第三人参加诉讼，从源头上堵塞医保基金监管漏洞。同时，建立民政、行政、刑事联动机制，综合运用行政处罚、刑事处罚等手段，加大对骗取医疗保障资金违法犯罪行为的打击力度，确保医疗保障资金安全规范使用。
