机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目标值根据置换的瓣膜不同应不同。
作者：杨明烽
来源：医学界心血管频道
以目前国内的实际，心脏手术开展的集中度还是非常高的，这也造成很多心脏瓣膜置换术后的病人只能在当地医院随访，因当地可能根本没有心脏外科，抗凝随访等工作也就只能靠心内科等的同仁了。在此，聊聊心脏瓣膜置换后抗凝强度INR目标值的话题。
双叶机械瓣
华法林
虽然已有多种新型口服抗凝剂，但瓣膜置换术后，目前仍推荐采用华法林等维生素K拮抗剂抗凝以预防人工瓣膜相关的血栓栓塞并发症。机械瓣，瓣叶材料一般为热解碳，需要终生抗凝，经过笼球瓣、笼碟瓣、单叶瓣的发展，目前一般使用第四代机械瓣-双叶瓣；生物瓣，瓣叶一般为异种动物如猪、牛、马的心包或主动脉瓣叶，一般推荐术后抗凝半年。
INR
抗凝的强度需要严密监测，一般采用INR作为监测指标。INR为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写，即PTR的ISI次幂。PTR即该实验室该血样PT测值与正常对照PT测值的比值。ISI为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高。
这个定义有点绕，只要简单记住评价华法林抗凝强度要看INR，看PT不是太合适，因为不同实验室的检测试剂等技术细节不同，同一血样可有不同PT测值，INR能修正这些差异，使得抗凝强度测值在不同实验室间具有可比性。
INR目标值如何定？
每一个处方过华法林的医生都特别担心其出血并发症，特别在国内这种医疗环境下，使得华法林的处方数严重不足。因为房颤抗凝强度目标INR值教科书也叙述为2.0～3.0，熟悉度大，很多医生认为瓣膜置换术后的抗凝目标区间也该如此。
其实，国人瓣膜置换术后，抗凝强度多少最为适宜，这个问题一直缺高质量的循证医学依据。多年的临床观察，通常认为国人较容易发生出血并发症，故很多心脏外科医生建议低强度抗凝，我参考了国内多个资料，在国内比较通行的推荐范围是，置换二尖瓣INR1.8-2.5，主动脉瓣1.5-2.0，双瓣置换后取二尖瓣置换的抗凝目标值，三尖瓣置换临床应用较少，部分推荐为2.5-3.5，肺动脉瓣置换者更少。
关于抗凝，尚存这些疑问
临床实践中，简单的指导原则下会碰到很多实际问题。心脏瓣膜病患者，常合并房颤，抗凝强度多少合适？左心房扩大者术后更为容易发生左房血栓，是否要加强抗凝，一旦出现左房血栓，如何处理？瓣膜置换术中同期闭合左心耳者，特别是窦性心律者，是不是抗凝强度可以更低？不同品牌的瓣膜血栓栓塞并发症的发生率是否不同？心脏外科医生的观察可能更多的是术后近期随访，也许并没有观察到术后长期的出血、血栓栓塞并发症发生率？
简单总结，机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝半年，INR目标值根据置换的瓣膜不同应不同。
欢迎大家讨论留言。
病情分析：
人体中,心脏和大血管中都存在瓣膜,其作用是保证血流的单向流动,即动脉血离心方向,静脉血是向心方向流动,如果瓣膜损坏,就会令这样的血流紊乱,造成人发病.瓣膜置换,就是把病变的瓣膜置换成功能良好的瓣膜,主要是针对心脏的瓣膜出现病变以后,无法用内科保守的方法纠正的病例进行的,例如：二尖瓣置换,主动脉瓣膜置换或双瓣置换等.理想的瓣膜是与人体具有很好相容性,不会发生机械故障,不会产生血栓等.目前临床采用的机械瓣膜,生物瓣膜都存在一定的缺陷,前者需要终生抗凝,有噪音,可能发生机械故障等；后者使用寿命受到限制.
指导意见：
一,术前护理
同体外循环心内直视手术术前护理,并向患者及家属阐明抗凝知识及其重要意义.
二,术后护理
同体外循环心内直视手术术后护理.
1,特别重视术后早期心律失常的预防.
2,感染的护理术后正确,合理的使用抗生素.
3,抗凝护理术后第3d晨测凝血酶原时间,要求凝血酶原时间维持在正常值1.5—2倍.置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物,需注意以下几点：
(1)住院期间护士应将每日的凝血酶原时间及口服华法林剂量记录下来,同时让患者自备记录小本子以利找出用药规律,并让患者试行自服,使其养成习惯并终身记录.
(2)口服华法林要掌握定时定量,药量准确原则.
(3)注意抗凝过量征象：如血尿,鼻出血,皮下溢血,牙龈出血,大便隐血等现象,若出现上述症状,一般要减量或停药1d.
(4)观察有无血栓形成,注意患者的神志,四肢活动情况,发现异常及时与医师联系,以便调整抗凝药物的剂量.
三,健康指导
1,按时定量服用华法林抗凝药物.
2,定期随访出院后每2周来院门诊1次,3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定,仍应每周1—2次测定凝血酶原时间.
3,休息出院后休息半年,避免活动量过大和劳累.但可逐步增加活动量.
4,饮食注意营养.
5,按医嘱服用强心利尿药物.避免服用影响凝血酶原时间的药物
