参保人员
一、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的
患者通过熟人虚开就医购药发票,并通过伪造就诊病历向医保经办机构提交相关票据申报手工零星报销。
二、将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的
1. 本人因医保欠费,待遇等待期内有就医需求,使用其亲属社保卡就医、购药。
2. 就医人在其亲属服刑期间,使用其亲属社保卡住院报销。
三、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材的
患者利用尿毒症透析门特报销比例高的待遇特点长期开具高血压、糖尿病药物给其他患有高血压、糖尿病等慢性病患者使用的行为。
四、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为
1. 患者在外省有职工医保待遇,在徐州市又重复参加城乡居民医保,其在外地住院刷卡结算后,又拿相关票据至徐州市医保经办机构申请手工零星报销。
2. 交通事故后,交警认定肇事方全责,肇事方与受伤方私下协商,给予一定经济补偿,要求受害方使用医保住院报销。受害方在外伤调查过程中故意隐瞒受伤过程,使用医保进行报销。
医疗机构
一、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查行为
1. 在单次住院中,非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。
2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。
3. 非康复类住院患者,收取康复评定费用,如收取“日常生活能力评定”费用。
4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。
二、违反物价规定重复收费、超标准收费、分解项目收费行为
1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算,超住院天数收取床位费、护理费。
2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用,且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。
3. 开展重症监护或特级护理时,另行收取各专项护理费。
4. 开展静脉输液时,收取包含内容,如:一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。
5. 使用留置针开展静脉输液时,另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。
6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时,收取“静脉高营养治疗”费用。
7. 收取吸痰护理费时,重复收取“机械辅助排痰”费用。
8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测,重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。
9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时,另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。
10. 开展“床旁B超检查”时,重复收取“B超常规检查”费用。
11. 开展同一超声检查项目时,同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。
12. 开展同一超声检查项目时,同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。
13. 开展普通彩色多普勒超声检查,应按“部位”计价收费,不得按脏器个数、每根血管等计价收费;开展四肢血管彩色多普勒超声检查,应按“每肢体”计价收费,不得按每根血管等分解收费。
14. 除颈部血管彩色多普勒超声(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)外,彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。
15. 开展“ABO血型鉴定(卡式法)”检查时,同时收取“RHD血型鉴定”费用。
16. 开展“全身麻醉”,重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。
17. 进行“心电监测”,同时间段内收取“动态血压监测”费用。
18. 开展经血管介入治疗,重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。
19. 开展经内镜治疗,重复收取内镜检查费用。
20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查,按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。
21. 手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的,重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。
22. 开展各类探查术,仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术,不得与其他手术项目同时收费。
23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法,应按“每部位”收费,按电极贴片数量计算重复收费。
24. 将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。
25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费(如,一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等)。
26. “麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。
27. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。
三、串换药品、药用耗材、诊疗项目和服务设施行为
1. 开展普通较大标本病理检查与诊断时,串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。
2. 开展药物基因检测时,串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。
3. 开展疼痛护理评估,串换按照“疼痛综合评定”收费。
4. 开展健康教育宣教,串换按照“引导式教育训练”收费。
5. 将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。(如:一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等)。
6. 开展鼻饲注食、注药时,串换为“肠内高营养治疗”收费。
7. 开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。
8. 开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗",串换为“激光疗法”收费。
9. 术后使用的“镇痛装置”(丙类),串换按照“全自动注药泵”(乙类)收费。
四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
1. 药品超医保支付限定
(1)注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用,超医保支付使用医保基金报销。
(2)注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者,超医保支付使用医保基金报销。
(3)注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者,超医保支付使用医保基金报销。
(4)注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等,无法使用甲钴胺口服制剂的患者,超医保支付使用医保基金报销。
2. 诊疗项目超范围收费
(1)非传染病患者收取“一次性止血带”费用。
(2)小儿静脉输液指学龄前(6周岁以内)儿童,超过6周岁儿童收取该项目费用。
(3)无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病,收取“特殊疾病护理”。
五、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,虚构医药服务项目
1. 医生在明知实际诊治的病人为儿童情况下,仍开具成人处方,使用成人医保卡给儿童就医、购药行为。
2. 医院在蜡疗机损坏期间,仍虚构医疗服务,收取病人“蜡疗”费用。
3. CT检查时未进行血管、胆囊、CTVE、心脑、骨三维成象,而收取“CT成象”费用。
定点药店
一、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品
1. 药店工作人员见参保人医保卡余额很多,在参保人不知情情况下连刷两笔费用,但只给参保人出具一笔费用的票据,让参保人误认为只刷了一笔费用。
2. 药店工作人员空刷参保人员医保卡内个人账户金额,跟参保人按照比例分成套现。
3. 药店工作人员将应现金销售的健字号、妆字号以及口罩、碘伏等消字号物品使用个人账户刷卡结算。
二、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出
1. 药店工作人员为了让参保人员能够累积够门槛费和刷取统筹基金提供便利,将病人实际购买的乙类药品串换成甲类药品进行刷取。
2. 患者购买血压计、体温计等器械耗材,工作人员按照一般可报销的药品进行刷卡结算。
三、为非定点医药机构提供刷卡结算服务
1. 药品连锁公司,在明知新开的药店尚未申请医保定点,先售药,后拿参保人员医保卡至定点连锁药店刷卡结算。
2. 在明知新开的药店尚未申请医保定点,私扯定点药店的刷卡线路进行刷卡结算。
四、为参保人员虚开发票、提供虚假发票
参保人员单位内部年底有二次报销政策,医疗机构为配合参保人员能够享受相应待遇,在实际未发生医药服务的情况下,提前或者空刷卡,提供购药发票。
五、定点零售药店及其工作人员其他违规行为
1. 刷卡销售前未核对持卡人身份信息,致使参保人员丢失的医保卡被他人冒名使用。
2. 花椒、八角茴香、黑芝麻、大枣等药食同源中草药,医保限定为单独使用时不予支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。定点零售药店及其工作人员违反限制性要求,让参保人员刷卡结算。
康复科室常用器械设备清单（附件）
PT常用设备
PT床
4个
康复治疗
PT凳
4个
康复治疗
平衡杠
1组
站立步行及肌力训练
训练用台阶
1组
步行及肌力训练
平衡板
1个
平衡功能训练
姿势镜
1个（大）
康复训练用
Motomed
1个
维持关节活动度增强肌力
站立床
1-2个
康复训练
站立架（双人或四人）
1个
立位及单负重训练
悬吊架及悬吊带
1套
康复训练用
股四头肌训练器
1个
肌力及关节活动度训练
空气压力波
1套
防止静脉血栓形成
下肢CPM
1套
做下肢关节松动
助行架
1个
步行辅助
OT常用设备
磨砂台及磨具
1套
作业治疗
手动螺丝
1套
手指精细功能训练
木钉插板
1套
手指精细功能训练
彩色橡皮泥
1套
手协调性准确性训练
Bobath球
1个
作业训练
日常生活训练工具
若干
作业训练
体操棒
1组
作业训练
理疗设备
设备
数量
低频电疗
2台
中频电疗
2台
神经肌肉电刺激
1台
磁热机
1台
红外线治疗机
3台
牵引治疗仪器
1台
蜡疗机
1台
