12月1日,记者从江西省人社厅获悉:江西省启动谈判机制,首次将甲磺酸伊马替尼等5种特殊药品以团购价纳入医保。此举将大幅减轻白血病、肺癌、乳腺癌等大病医保参保患者的医药费负担。
省人社厅下发通知,将甲磺酸伊马替尼胶囊(片)、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗和注射用雷替曲塞等5种特殊药品,纳入城镇职工和城镇居民大病医疗保险基金支付范围。这些药品共5个品种、10个品规,主要用于白血病、肺癌、乳腺癌等的治疗。
省人社厅相关部门负责人告诉记者,这些特殊药品原来价格昂贵,且在国家医保药品目录以外,属于自费药,但是因为疗效好,又是治疗重特大疾病的首选药,患者不得不用,导致医药费负担沉重。今年,省人社厅根据基金运行、医疗技术发展、疾病治疗特需等情况,首次启动谈判机制,按照专家评审、价格谈判等规范程序,确定首批纳入城镇大病医疗保险基金支付特殊药品。通过谈判,生产厂家将药品的医保结算价格降到全国最低,大幅减轻参保人员的医药费负担。以治疗白血病的药品甲磺酸伊马替尼为例,现在患者自费用药一年要花20多万元,通过医保报销后,个人只要花费大约六七万元。
从明年1月1日起,参保人员可在全省24家定点医院和21家定点药店,刷卡购买这5种特殊药品。各医疗保险经办机构按照谈判确定的医保结算价格报销药品费用,其中城镇职工报销75%,城镇居民报销70%,报销标准与结算价格的差额部分,由参保人员个人负担。已由基金会或慈善总会等机构提供无偿供药的,大病医疗保险基金和患者个人均不再支付特殊药品费用。医保结算价已包括医院药品加成和药店服务费用,定点医院和定点药店不得向患者个人再收取额外费用。
湖南大病保险特殊药品支付管理办法试行
1、生物仿制药的发展有 3 大方向，其中单抗潜力最大：1)、前沿领域——--------单抗药物、TNF-α 受体抑制蛋白：最有重磅炸弹潜力；2)、升级替代品种——----长效蛋白药物：市场前景较为广阔；3)、普通重组蛋白药物----如干扰素、胰岛素等：有一定发展空间 --------(通化东宝、安科生物） 2、发展趋势：1)、新兴生物药——--------------单抗药物将成为生物仿制药掘金的热土。2)、传统生物药的升级替代品种——长效蛋白药物将成为新的开发热点；3)、已有仿制药的三大传统领域(促红素、集落刺激因子、生长激素)-----会有越来越多的进入者，市场渗透 率将逐步提高，然后竞争会趋于激烈；因此我们认为：“单抗药物”和“长效重组蛋白药物”在中国最可能出现重磅炸弹，是医药行业的下一个“掘金地”。 1)、单抗药物发展的势头已经出现：单抗药物发展最快的中信国健最值得关注；其次建议关注在申请 TNF-α受体抑制剂生产批件的海正药业、拥有单抗研发平台或合作研发的一致药业、复星医药、丽珠集团、双鹭药业。2)、长效重组蛋白药物的空间很大：最值得推荐：中国重组蛋白药物技术最先进，拥有长效生长激素在申报生产批件的长春高新； 其次建议关注有长效重组蛋白药物在申请和研究的通化东宝(参股厦门特宝)、三生制药(美股)、安科生物、双鹭药业。 4、游走在生物药和化学药之间的化学合成多肽药物也有较大发展机会1）、多肽药物分为三种：传统提取类；基因重组类；化学合成类。传统提取类逐步淘汰：基因重组类多肽和重组蛋白药物类似：通常同时讨论，蛋白质本质上是大分子量的多肽固相化学合成多肽——发展迅速：2）、化学合成多肽以其生物药的特性，化学药的发展显示出了技术壁垒高，利润率高的特点，颇有生物仿制药的风范。 3）、走在化学合成多肽药物仿制前沿的——翰宇药业 a、公司在化学合成多肽药物领域，不是最大的，但是走的最快的企业， b、产品布局丰富，仿制脚步快：目前有 1 个首仿产品特利加压素上市、2 个首仿产品卡贝缩宫素、爱啡肽申请生产批件,分别定位于市场空间广阔的生殖领域和心血管病，均有望成为公司的重磅品种；胸腺法新申请生产批件，普兰林肽申请临床批件；同时还有多个药物在布局。今明两年至少会有 5 种新品上市 c、公司计划进入内分泌领域，利拉鲁肽可能成为仿制的品种；心脑血管领域比伐卢定正在国外申报；妇科领域阿托西班正在研发；神经系统领域及消化道领域都有产品可以考虑仿制，未来发展空间很大。 d、、期待公司自建的学术营销销售团队可以成功：公司新产品特利加压素和爱啡肽，以及未来布局的产品都有一个特点——原研药在国内做的销售工作并不好，没有原研厂家的学术营销铺路，公司自建的学术营销队伍就非常重要。公司目前自建的学术营销队伍正在成长， 公司固相化学合成多肽技术成熟，布局化学合成多肽药物的方向明确，步伐快，产品梯队非常丰富，未来自建销售队伍成熟后，凭借丰富的产品梯队，公司有望呈现长期持续的高速成长，抓住多肽药物行业高速成长的机遇 涉及单抗、长效重组蛋白药物上市公司一览表涉及单抗布局公司公司 布局产品 国外同类产品 治疗领域 进度中信国健 肿瘤坏死因子受体抗 依那西普(安进) 类风湿性关节炎、强制性脊 2006 年获体融合蛋白 柱炎等 批上市 重组抗 CD25 人源化 达利珠(罗氏) 预防器官移植后急性排异反 2011 年获单克隆抗体 应 批上市重组抗 HER2 人源化 曲妥珠单抗(罗氏/基 治疗HER2 高表达的转移性 报生产批件单克隆抗体 因泰克) 乳腺癌 重组抗 CD20 人鼠嵌 利妥昔单抗(罗氏/基 B 细胞非霍奇金淋巴瘤 临床试验 合单克隆抗体 因泰克) 海正药业 肿瘤坏死因子受体抗 依那西普(安进) 类风湿性关节炎、强制性脊 报生产批件体融合蛋白 柱炎等一致药业 重组抗 HER2 人源化 曲妥珠单抗(罗氏/基 治疗HER2 高表达的转移性单克隆抗体 因泰克) 乳腺癌 取得临床批件
近日，记者从省人社厅了解到，《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》已经正式印发。特药的大病保险待遇，包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。保障对象为参加我省城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。
特药纳入大病保险
大病保险特殊药品(简称“特药”)特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。
其中，在大病保险支付待遇方面，特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围;特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。
合规费用可追补
无偿供药待遇方面，按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。
参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药定点机构定期结算。
《办法》规定，1月1日至办法公布之日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算价格进行补偿追补。各地应依据临床诊疗规范，严格按照本省规定的特药大病保险限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大或调整。
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这16种药品属“特药”
记者从省人社厅了解到，我省大病保险特药一共有16种，包括用于治疗慢性髓性白血病的甲磺酸伊马替尼(胶囊、片剂)、达沙替尼、尼洛替尼，治疗乙型血友病的注射用重组人凝血因子Ⅸ，治疗结直肠癌的贝伐珠单抗，治疗非小细胞肺癌的盐酸埃克替尼(7片装和21片装)、吉非替尼、注射用培美曲塞二钠，治疗HER2阳性乳腺癌、HER2阳性胃癌的注射用曲妥珠单抗，治疗淋巴瘤的利妥昔单抗，治疗多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤注射用硼替佐米，治疗骨髓增生异常综合征的地西他滨，治疗肢端肥大症、类癌的注射用醋酸兰瑞肽，治疗高磷血症的碳酸镧咀嚼片。
提醒
申请需提供哪些材料
参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省大病保险特药使用申请表》及有关材料向医疗保险经办机构或大病保险承办机构提出申请。
申请特药待遇需提供的材料包括身份证(社会保障卡)复印件、相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)等。
各级医保经办机构或大病保险承办机构应积极实现与特药协议药店联网结算，参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药定点机构定期结算;在暂未实现联网结算的协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证(社会保障卡)、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报;经备案同意后，在医疗机构发生的合规特药费用，可按特药医保结算价格及相关规定享受特药待遇，超过特药医保结算价格部分由参保患者自负。
